Pentru mulți pacienți, partea cea mai dureroasă a unei acoperiri de recesiune nu este zona tratată, ci palatul. Grefa de țesut conjunctiv rămâne materialul de referință în chirurgia plastică parodontală, dar zona donoare decide adesea cum își amintește pacientul intervenția. Vestea bună este că durerea de la palat depinde în mare parte de decizii pe care medicul le ia înainte și în timpul recoltării.
Pe scurt
- Tehnica cu incizie unică (Hürzeler și Weng, 1999) lasă epiteliul palatinal pe loc, iar zona donoare se vindecă per primam.
- Într-un studiu randomizat, epitelizarea completă la 3 săptămâni a fost de 100% după incizia unică, față de 50% după grefa gingivală liberă.
- Durerea crește cu grosimea și înălțimea grefei. Într-un studiu pe 90 de pacienți, suprafața plăgii nu a influențat durerea. Fiecare milimetru în plus pe înălțime a adăugat 0,4 puncte pe scala durerii.
- Artera palatină mare trece, în medie, la 10–14 mm de marginea gingivală, mai aproape în dreptul caninului.
- După recoltarea unei grefe gingivale epitelizate, protejarea plăgii palatinale cu burete de gelatină și adeziv cianoacrilat a ținut durerea aproape de zero în primele două săptămâni.
Perla clinică
Planifică grefa după grosimea mucoasei palatinale, nu după cât de mult țesut ți-ar plăcea să ai. Un studiu pe 90 de pacienți a arătat că o mucoasă palatinală mai groasă înseamnă mai puțină durere, iar o plagă mai adâncă înseamnă mai multă. Ca principiu practic, o grefă mai subțire, recoltată din zona premolarilor și nu mai mare decât e necesar, e de obicei mai blândă cu pacientul decât una groasă.
Seria „Microchirurgie parodontală”
- Microchirurgia parodontală și tehnica tunelizării (articolul principal)
- Tehnica tunelizării: indicații, pași și ce arată studiile
- Instrumentele de tunelizare: care la ce folosește
- Grefa de țesut conjunctiv din palat: recoltare cu mai puțină durere (articolul de față)
- Conservarea papilei în regenerarea defectelor intraosoase
- Sutura în microchirurgie: fire 6-0/7-0 și port-acul Castroviejo
- Micro-pensele: cum alegi vârful, lungimea și forma
- Lupe sau microscop în chirurgia parodontală
- Mucoasa keratinizată în jurul implantului: grefa gingivală liberă și vestibuloplastia
- Îngrijirea microinstrumentelor: curățare și sterilizare
Anatomia zonei donoare: unde e sigur să tai
Limita de siguranță a recoltării este pachetul neurovascular palatin mare. O revizuire sistematică pe 5.768 de hemipalate a găsit artera cel mai aproape de dinți în dreptul caninului (în medie 9,9 mm) și cel mai departe în dreptul molarului al doilea (13,9 mm). Foramenul palatin mare a fost cel mai des în dreptul molarului al treilea.
Pe modele de studiu de la 198 de pacienți, distanța de la marginea gingivală la arteră a fost de aproximativ 12 mm la canin și 14,7 mm la molarul al doilea. În zona premolarilor, o grefă de 5 mm înălțime a fost posibilă la toți pacienții, iar una de 8 mm la 93% dintre ei.
Grosimea contează la fel de mult ca distanța. Mucoasa palatinală se îngroașă pe măsură ce te depărtezi de marginea gingivală, iar deasupra rădăcinii palatinale a primului molar este semnificativ mai subțire. Zona aceea funcționează ca o barieră anatomică la recoltare. Tuberozitatea oferă țesut mai gros, dar pe o suprafață mai mică.
| Reper | Ce arată studiile |
|---|---|
| Distanța marginea gingivală–artera palatină mare | aprox. 10–12 mm la canin, 14 mm la molarul al doilea (variază cu bolta palatină) |
| Înălțimea grefei în zona premolarilor | 5 mm la toți pacienții, 8 mm la 93% (studiu pe modele) |
| Zona cu mucoasa cea mai subțire | deasupra rădăcinii palatinale a primului molar |
| Zona cu țesutul cel mai gros | tuberozitatea maxilară, dar cu lățime limitată |
Incizie unică, trap-door sau grefă gingivală liberă dezepitelizată
Tehnica cu incizie unică descrisă de Hürzeler și Weng folosește o singură incizie paralelă cu marginea gingivală. Nu se îndepărtează nicio bandă de epiteliu, așa că plaga se închide prin vindecare primară, cu suturare minimă și fără plăci palatinale.
- Incizie unică vs trap-door. Într-un studiu randomizat pe 36 de pacienți, indicele de vindecare precoce a fost mai bun după incizia unică, au fost mai puține vindecări per secundam, iar consumul de analgezice a fost semnificativ mai mic.
- Incizie unică vs grefă gingivală liberă. Într-un alt studiu pe 36 de pacienți, palatul era complet epitelizat la 3 săptămâni la toți pacienții cu incizie unică și la jumătate dintre cei cu grefă liberă. Fără disconfort în prima săptămână au fost 50% dintre pacienții cu incizie unică sau trap-door și niciunul cu grefă liberă. Autorii avertizează că lotul mic limitează concluziile.
- Grefa dezepitelizată. Un studiu randomizat multicentric pe 50 de pacienți nu a găsit diferențe de consum de analgezice sau de disconfort între grefa conjunctivă și grefa gingivală liberă dezepitelizată. Acoperirea radiculară a fost similară, iar grosimea țesutului vestibular a crescut mai mult cu grefa dezepitelizată.
Alegerea nu e deci doar despre durere. Grefa dezepitelizată a dat o creștere mai mare a grosimii vestibulare, incizia unică protejează palatul, iar trap-door-ul lezează mai multe vase: într-un studiu pe cadavre, scurgerea de lichid după trap-door a fost de peste patru ori mai mare decât după grefa liberă.
Ce scade durerea după recoltare
- Grosimea grefei. Durerea are maximul în prima zi și crește cu adâncimea plăgii. În același studiu, suprafața plăgii nu a influențat durerea.
- Înălțimea grefei. În același studiu, fiecare milimetru în plus pe direcția apico-coronară a adăugat în medie 0,4 puncte pe scala VAS.
- Țesutul lăsat pe os. Durerea a scăzut când a rămas mai mult țesut moale peste osul palatinal.
- Protecția zonei donoare. Într-un studiu randomizat cu plagă palatinală deschisă (grefă gingivală epitelizată), față de sutura singură, burete de gelatină, cianoacrilat, pansament parodontal sau combinația burete plus cianoacrilat au redus durerea. Combinația a ținut scorul VAS la cel mult 0,5 pe toată durata celor 14 zile.
Ultimul punct este practic: când plaga palatinală rămâne deschisă, protecția ei e un gest simplu, cu efect clar asupra durerii.
Instrumentele care fac diferența la palat
Recoltarea cere incizii precise, la unghiuri greu de atins cu un mâner drept, și manipularea unei grefe subțiri fără să o strivești. Din gama KOHLER Dental, instrumentele de mai jos se potrivesc acestor cerințe:
- Mânerul de bisturiu 3303 „360°” TRINOVO: lama se fixează practic în orice unghi, cu blocare dintr-o singură mână, iar mânerul se demontează pentru curățare. KOHLER îl descrie ca deosebit de avantajos în chirurgia de tip „distal wedge”; un medic citat de producător îl folosește și la recoltarea grefei din palat.
- Mânerul 7231 TRINOVO, ajustabil în 7 poziții: o alternativă cu unghiuri fixe, pentru cine preferă poziții predefinite.
- Mânerul 6747 pentru micro-lame (fantă de 0,4 mm, mâner cu diametrul de 6,5 mm), pentru incizii fine. Pentru micro-lamele Swann-Morton SM67 sau SM69 se folosește mânerul indicat de Swann-Morton. Diferențele dintre micro-lame sunt explicate în ghidul despre micro-lamele Fine Range.
- Disectorul bont 7742 TRINOVO, declarat de producător pentru disecția țesuturilor moi, și micro-decolatorul Micro-Molt 7743, util în practică pentru separarea delicată a grefei (indicație nepublicată de producător).
- Micro-pensele chirurgicale TRINOVO 7687–7690 (vârf 0,8 mm, cu dinți, 15 sau 17,5 cm), pentru prinderea fermă a grefei, fără ca aceasta să alunece din pensă.
Pentru protecția zonei donoare găsești la Invictus și adezivii tisulari cianoacrilat. Indicațiile exacte ale fiecărui adeziv sunt cele din instrucțiunile producătorului.
Microchirurgia la palat: merită?
Studiile despre microchirurgie au privit mai ales zona primitoare. Într-un studiu randomizat split-mouth, grefele plasate microchirurgical aveau 84,8% vascularizare la 7 zile, față de 64,0% cu tehnica clasică, iar acoperirea radiculară la o lună a fost 99,4% față de 90,8%. O meta-analiză din 2021 a găsit și durere postoperatorie mai mică cu microchirurgia, deși o altă revizuire din același an nu a confirmat acest beneficiu. Pentru zona donoare în sine nu am găsit studii comparative dedicate, așa că beneficiul acolo rămâne o extrapolare.
Întrebări frecvente
Unde trece artera palatină mare?
O revizuire sistematică a găsit-o, în medie, la 9,9 mm de dinți în dreptul caninului și la 13,9 mm în dreptul molarului al doilea. Distanța variază cu forma bolții palatine.
Ce tehnică de recoltare doare cel mai puțin?
Incizia unică a avut vindecare mai bună și consum mai mic de analgezice decât trap-door într-un studiu randomizat. Față de grefa gingivală liberă, palatul s-a epitelizat mai repede.
Contează dimensiunea grefei pentru durere?
Da. Durerea crește cu grosimea grefei și cu înălțimea ei. Suprafața plăgii nu a influențat durerea într-un studiu pe 90 de pacienți.
Cum protejez zona donoare?
Într-un studiu randomizat, buretele de gelatină combinat cu adeziv cianoacrilat a ținut durerea la cel mult 0,5 pe scala VAS timp de 14 zile.
Ce mâner de bisturiu folosesc la palat?
Un mâner care permite schimbarea unghiului lamei ajută la incizii paralele cu marginea gingivală. Mânerul KOHLER 3303 „360°” fixează lama în orice unghi, iar 7231 are 7 poziții.
Concluzie: palatul se planifică, nu doar se recoltează
O grefă bine planificată ține cont de arteră, de grosimea mucoasei și de cât țesut rămâne pe os. Incizia unică, o grefă nu mai înaltă decât e necesar și protecția plăgii reduc mult disconfortul de la zona donoare.
Instrumentele potrivite fac inciziile mai controlate și grefa mai ușor de manevrat. Le găsești în categoria de microchirurgie Invictus Medical.
Citește și
Surse
- Hürzeler MB, Weng D. A single-incision technique to harvest subepithelial connective tissue grafts from the palate. Int J Periodontics Restorative Dent. 1999;19(3):279–287
- Tavelli L, Barootchi S, Ravidà A, Oh TJ, Wang HL. What is the safety zone for palatal soft tissue graft harvesting based on the locations of the greater palatine artery and foramen? A systematic review. J Oral Maxillofac Surg. 2019;77(2):271.e1–271.e9. doi:10.1016/j.joms.2018.10.002
- Monnet-Corti V, Santini A, Glise JM, et al. Connective tissue graft for gingival recession treatment: assessment of the maximum graft dimensions at the palatal vault as a donor site. J Periodontol. 2006;77(5):899–902. doi:10.1902/jop.2006.050047
- Studer SP, Allen EP, Rees TC, Kouba A. The thickness of masticatory mucosa in the human hard palate and tuberosity as potential donor sites for ridge augmentation procedures. J Periodontol. 1997;68(2):145–151. doi:10.1902/jop.1997.68.2.145
- Del Pizzo M, Modica F, Bethaz N, Priotto P, Romagnoli R. The connective tissue graft: a comparative clinical evaluation of wound healing at the palatal donor site. A preliminary study. J Clin Periodontol. 2002;29(9):848–854. doi:10.1034/j.1600-051x.2002.290910.x
- Fickl S, Fischer KR, Jockel-Schneider Y, et al. Early wound healing and patient morbidity after single-incision vs. trap-door graft harvesting from the palate: a clinical study. Clin Oral Investig. 2014;18(9):2213–2219. doi:10.1007/s00784-014-1204-7
- Zucchelli G, Mele M, Stefanini M, et al. Patient morbidity and root coverage outcome after subepithelial connective tissue and de-epithelialized grafts: a comparative randomized-controlled clinical trial. J Clin Periodontol. 2010;37(8):728–738. doi:10.1111/j.1600-051X.2010.01550.x
- Tavelli L, Barootchi S, Namazi SS, et al. The influence of palatal harvesting technique on the donor site vascular injury: a split-mouth comparative cadaver study. J Periodontol. 2020;91(1):83–92. doi:10.1002/JPER.19-0073
- Burkhardt R, Hämmerle CH, Lang NP. Self-reported pain perception of patients after mucosal graft harvesting in the palatal area. J Clin Periodontol. 2015;42(3):281–287. doi:10.1111/jcpe.12357
- Tavelli L, Asa'ad F, Acunzo R, et al. Minimizing patient morbidity following palatal gingival harvesting: a randomized controlled clinical study. Int J Periodontics Restorative Dent. 2018;38(6):e127–e134. doi:10.11607/prd.3581
- Tavelli L, Barootchi S, Stefanini M, et al. Wound healing dynamics, morbidity, and complications of palatal soft-tissue harvesting. Periodontol 2000. 2023;92(1):90–119. doi:10.1111/prd.12466
- Burkhardt R, Lang NP. Coverage of localized gingival recessions: comparison of micro- and macrosurgical techniques. J Clin Periodontol. 2005;32(3):287–293. doi:10.1111/j.1600-051X.2005.00660.x
- Di Gianfilippo R, Wang IC, Steigmann L, et al. Efficacy of microsurgery and comparison to macrosurgery for gingival recession treatment: a systematic review with meta-analysis. Clin Oral Investig. 2021;25(7):4269–4280. doi:10.1007/s00784-021-03954-0
- KOHLER Dental, 3303 Skalpellklingenhalter „360°” TRINOVO (știre de produs)
- KOHLER Dental, catalog TRINOVO® (PDF)
Redacție: Invictus Medical. Recomandările clinice citate provin din literatura indicată la surse și, unde este cazul, din ghidurile EFP S3. Datele despre instrumente provin din cataloagele, paginile de produs și instrucțiunile de utilizare publicate de KOHLER Dental. Invictus Medical este distribuitorul autorizat KOHLER Dental în România. Articolul nu înlocuiește instrucțiunile de utilizare ale producătorului și nici decizia clinică a medicului. Actualizat: 17 octombrie 2026.
Comentarii