Ai deschis fereastra laterală, decolezi membrana Schneider și vezi o ruptură. Perforarea membranei este complicația intraoperatorie raportată cel mai des în studiile clinice la sinus lift cu abord lateral [1]. În acel moment contează câteva lucruri: cât de mare e perforația, unde e situată și dacă o poți închide stabil înainte de grefare.

Mai jos găsești cifrele din review-urile sistematice, factorii de risc, ce arată meta-analizele despre implanturi (care nu sunt de acord între ele) și opțiunile de reparare descrise în literatură.

Pe scurt

• Incidență: review-urile sistematice raportează perforații la aproximativ 16-31% din intervențiile de sinus lift lateral. Cifra depinde de tipul studiilor incluse: 15,7% în studii randomizate și controlate prospective [1], 30,6% în studii retrospective [2].
• Septuri sinusale: o meta-analiză a găsit cote de perforare de circa 4 ori mai mari în prezența septurilor (OR 4,03), cu certitudine foarte scăzută a dovezilor [3].
• Instrumente: rata cumulată a fost 10,9% cu instrumente ultrasonice și 20,1% cu instrumente rotative. Datele sunt reunite din studii diferite, nu dintr-o comparație directă [1].
• Implanturi: meta-analizele nu sunt de acord. Trei meta-analize recente nu au găsit o diferență semnificativă de supraviețuire între sinusurile perforate (în general reparate) și cele intacte [2, 5, 10]. O meta-analiză din 2018, pe 58 de studii, a găsit un risc de pierdere a implantului de circa două ori mai mare la sinusurile perforate (RR 2,17) [9]. Un studiu retrospectiv citat în două review-uri a raportat supraviețuire mai mică la perforațiile mari (74% peste 10 mm față de 97% sub 5 mm) [2, 5].
• Sinuzită: perforația și sinuzita preexistentă au fost singurii factori asociați cu sinuzita postoperatorie într-o meta-analiză din 2019 [4].
• Reparare: nu am identificat un ghid sau un consens care să stabilească un protocol de reparare. Algoritmul după mărime (sub 5 mm, 5-10 mm, peste 10 mm) rezumă ce au făcut autorii studiilor retrospective [2].

Seria „Membrana din pericard în practică”

• Membrana din pericard: ce o deosebește și când o alegi
• Perforarea membranei sinusale la sinus lift (articolul de față)
• Prezervarea alveolei după extracție
• Manipularea membranei din pericard în GBR

Cât de des se perforează membrana sinusală

Cifrele variază mult de la un studiu la altul. Diferă tehnica, instrumentele, designul studiului și felul în care sunt raportate perforațiile mici. Un review sistematic din 2024 citează în introducere un interval de 7-56% din literatură [5].

Sursa	Tip de dovadă și lot	Rata de perforare
Stacchi și colab., 2017 [1]	review sistematic; 32 de studii randomizate și controlate prospective; 1.240 de sinusuri, abord lateral	15,7%
Kim și colab., 2019 [4]	meta-analiză; 27 de studii despre implanturi și complicații sinusale	17% (proporție cumulată)
Yang și colab., 2024 [3]	review sistematic și meta-analiză; 10 studii, 2.168 de intervenții laterale	19% (incidență totală brută)
Al-Dajani, 2016 [11]	meta-analiză; 12 studii, 1.652 de intervenții	23,5% (incidență ponderată)
Schiavo-Di Flaviano și colab., 2024 [5]	review sistematic și meta-analiză; 10 studii (jumătate retrospective)	29,4%
Díaz-Olivares și colab., 2021 [2]	review sistematic și meta-analiză; 7 studii retrospective, 1.598 de intervenții	30,6%

Observația redacției: în tabel, cea mai mică rată (15,7%) vine din studii prospective controlate, iar cea mai mare (30,6%) din studii retrospective; review-urile dintre ele includ designuri mixte. Pentru planificare și pentru consimțământul pacientului, mesajul e simplu: perforația este un eveniment frecvent, nu o excepție.

Ce crește riscul de perforare

Factor	Ce arată studiile	Tip de dovadă
Septuri sinusale	Perforație în 39,76% din cazurile cu septuri față de 12,33% fără septuri; OR 4,03 (IC 95% 1,77-9,19), heterogenitate mare (I² 87%) [3]. Într-o analiză clinică pe 434 de intervenții, septurile au avut cea mai mare asociere în analiza multivariată (OR 31,99) [6].	meta-analiză, certitudine GRADE foarte scăzută [3]; studiu clinic, 434 de intervenții [6]
Membrana sinusală subțire	Biotipul de mucoasă subțire (sub 1,5 mm) a fost asociat cu perforația (OR 8,88) și, mai puternic, cu perforațiile mari, de cel puțin 10 mm [6]	studiu clinic, 434 de intervenții [6]
Intervenții chirurgicale anterioare, fumat, înălțimea osului rezidual	Asociate cu perforația în analiza multivariată [6]	studiu clinic [6]
Instrumentul folosit pentru fereastră	Ultrasonic 10,9%, rotativ 20,1%; în grupul ultrasonic rata a depins de tehnică (4,7% când peretele lateral a fost consumat complet, 17,6% la conturarea și ridicarea ferestrei) [1]	review sistematic; proporții reunite din studii diferite [1]
Grosimea peretelui lateral	Date prea eterogene pentru meta-analiză; rezultate contradictorii [3]	review sistematic [3]

Autorii review-ului din 2017 consideră că subțierea peretelui lateral înainte de antrostomie pare un factor important în prevenție, pe baza unor studii de calitate limitată [1].

Observația redacției: septurile și grosimea membranei se pot evalua pe CBCT înainte de intervenție. Așa poți planifica din timp forma ferestrei și instrumentele de decolare.

Ce schimbă perforația pentru implant: meta-analize contradictorii

Literatura nu dă un răspuns unic. Majoritatea datelor vin din studii retrospective, cu perforații reparate prin metode diferite.

Meta-analiza	Lot	Rezultat privind implanturile
Al-Moraissi și colab., 2018 [9]	58 de studii; 3.884 de sinusuri augmentate; 7.358 de implanturi	pierdere de implant mai frecventă la sinusurile perforate: RR 2,17 (IC 95% 1,52-3,10), calitate moderată a dovezilor după autori; asocierea dintre perforație și eșec a fost semnificativă în regresia liniară simplă, dar nu și în meta-regresie (P = 0,06)
Díaz-Olivares și colab., 2021 [2]	7 studii retrospective (5 în meta-analiză); 3.604 implanturi	supraviețuire 97,68% (perforat și reparat) față de 98,88% (intact); RR 0,977, p = 0,229; heterogenitate mare (I² 84,8%)
Schiavo-Di Flaviano și colab., 2024 [5]	7 studii în meta-analiză; 3.769 de implanturi	supraviețuire 97,1% față de 97,7%; diferență nesemnificativă (articolul raportează valori diferite ale efectului în rezumat și în rezultate)
Sala și colab., 2024 [10]	17 studii în meta-analiza pe perechi	OR 1,347 (IC 95% 0,857-2,117), p = 0,197, diferență nesemnificativă

Faptul că unele meta-analize nu găsesc o diferență statistică nu înseamnă că perforația nu are consecințe. Două date merită reținute:

• Mărimea perforației. În review-ul din 2021, două studii retrospective au raportat eșecul implanturilor pe trepte de mărime a perforației (sub 5 mm, 5-10 mm, peste 10 mm). Hernández-Alfaro și colab. (2008) au raportat supraviețuire de 97,14%, 91,89% [2, 5] și 74,14% [5]; Ferreira și colab. (2017), rate de eșec de 2,3%, 2,7% și 4,7% [2]. Pe baza acestor date, review-ul notează că eșecurile au crescut odată cu mărimea perforației [2]. Observația redacției: diferența mare vine dintr-un singur studiu, iar în celălalt gradientul este mic; datele sunt retrospective.
• Un studiu split-mouth mic a găsit rezultate mai slabe. La 12 pacienți cu un sinus perforat (reparat cu membrană de colagen resorbabilă) și unul intact, formarea de os nou a fost 14,17% față de 33,58%, iar supraviețuirea implanturilor la a doua etapă 69,56% față de 100% [7]. Lotul foarte mic limitează generalizarea.

Infecția a fost cea mai frecventă complicație raportată după repararea perforației [2]. O meta-analiză din 2019 a găsit o rată cumulată de sinuzită postoperatorie de 5%. Perforația membranei și sinuzita preexistentă au fost singurii factori asociați cu ea, în timp ce eșecul implantului a fost asociat cu fumatul și cu înălțimea osului rezidual [4].

Clasificarea perforațiilor

O clasificare după poziție, frecvent citată, aparține lui Vlassis și Fugazzotto (1999, cinci clase) și a fost simplificată ulterior de Fugazzotto și Vlassis (2003) [12]. Nu am putut consulta articolele originale, iar rezumatele secundare diferă în detalii. Review-ul din 2024 o rezumă astfel: clasa I în partea superioară a ferestrei (de obicei se închide prin plierea membranei la ridicare), clasa II lângă pereții laterali sau inferior (tratament mai complex), clasa III în centrul ferestrei, adesea preexistentă (de exemplu după o extracție traumatică sau o comunicare oro-antrală) [5].

Pentru decizia de reparare și pentru momentul inserării implantului, literatura folosește mai ales mărimea perforației (sub 5 mm, 5-10 mm, peste 10 mm), clasificare utilizată de Hernández-Alfaro și colab. [2, 5].

Cum se repară perforația: opțiuni descrise în literatură

Nu am identificat un ghid de practică sau un consens care să recomande o metodă anume. Tabelul de mai jos redă sinteza narativă din review-ul Díaz-Olivares (2021), adică ce au făcut autorii studiilor retrospective incluse [2]. Nu este un protocol susținut de studii comparative.

Mărimea perforației	Opțiuni descrise	Implantul, conform sintezei [2]
Sub 5 mm	plierea membranei la ridicare sau sutură cu fir resorbabil	se poate insera în același timp (Hernández-Alfaro și colab.)
5-10 mm	membrană de colagen cu resorbție lentă, eventual cu agent hemostatic resorbabil, suturi resorbabile sau PRF	se poate insera în același timp (autorii citează Hernández-Alfaro și colab.); de reținut supraviețuirea mai mică raportată în această categorie
Peste 10 mm	os lamelar și membrană de colagen cu resorbție lentă; unii autori închid întâi perforația, iar alții amână augmentarea	autorii consideră recomandabilă inserarea într-o etapă ulterioară (citând Froum și colab.)

Membrana de colagen a fost metoda de reparare folosită cel mai des în studiile incluse (4 din 7) [2].

Observația redacției: în descrierile tehnice, membrana de reparație acoperă perforația cu margine suficientă și este stabilizată în contact cu membrana ridicată înainte de introducerea grefei. Detaliile de tehnică diferă între autori.

Membrana din pericard pentru reparare: ce arată singurul studiu comparativ găsit

Barbu și colab. (2019), un studiu retrospectiv dintr-o clinică din București, au analizat 172 de intervenții de sinus lift lateral la 130 de pacienți, efectuate de același chirurg [8]. Au apărut perforații în 61 de sinusuri (35%); 16 dintre ele au fost incizii intenționate pentru îndepărtarea unui mucocel. Au fost comparate două metode de reparare:

Metoda de reparare	Cazuri	Grefe reușite
Sutură	31	26 (84%)
Membrană din pericard cu resorbție lentă (CopiOs, Zimmer Biomet)	30	28 (93%)

Diferența nu a fost semnificativă statistic (p = 0,425), iar numărul mic de eșecuri (5 față de 2) dă studiului putere statistică redusă. Membrana a fost folosită și pentru perforațiile mari sau multiple, deci grupurile nu sunt direct comparabile; textul și tabelele articolului nu coincid complet la repartizarea perforațiilor medii [8]. Implanturile au fost inserate imediat doar în 6 din cele 61 de sinusuri cu perforație; la celelalte, la minimum 5 luni după augmentare [8].

Rezultatele se referă la membrana folosită în studiu și nu se transferă automat altor membrane din pericard. Pentru EXAFLEX nu am găsit un studiu publicat despre repararea membranei sinusale. Pagina publică a producătorului nu listează indicații [13]. Instrucțiunile de utilizare publicate de producător (Rev. 01, 11/2020) indică, în stomatologie, repararea chirurgicală a țesuturilor moi și efectul de barieră împotriva invaziei epiteliale a țesutului osos; repararea membranei sinusale nu este menționată [16]. De aceea nu prezentăm EXAFLEX ca indicată pentru repararea perforației membranei Schneider. Utilizarea se face strict conform IFU din ambalaj.

Despre producătorul EXAFLEX

EXAFLEX este o membrană bilayer din pericard bovin produsă de MAGGI srl, cu sediul de producție la Andezeno (provincia Torino), Italia; producătorul declară certificare ISO 13485:2016 [13, 14]. Un document emis de organismul notificat Istituto Superiore di Sanità (0373) în 2024 și publicat de producător confirmă semnarea contractului de evaluare a conformității conform Regulamentului (UE) 2017/745 (MDR) pentru EXAFLEX (clasa III, origine bovină), cu prelungirea certificatelor MDD anterioare prin dispozițiile tranzitorii [15]. Documentul nu atestă emiterea certificatului MDR.

Despre produsele din articol

Instrumentarul, grefa și membrana EXAFLEX prezentate mai sus apar pentru că au legătură cu intervenția descrisă. Descrierile vin din denumirile produselor și, la EXAFLEX, din pagina producătorului; studiile citate nu au fost efectuate pe ele și niciun ghid nu le recomandă explicit. Pentru Novobone și EXAFLEX, indicațiile sunt cele din IFU-ul din ambalaj.

Întrebări frecvente

Cât de des se perforează membrana sinusală la sinus lift?

Review-urile sistematice raportează perforații la aproximativ 16-31% din intervențiile de sinus lift cu abord lateral. În review-urile citate, cea mai mică rată (15,7%) provine din studii prospective controlate, iar cea mai mare (30,6%), din studii retrospective.

Perforația membranei sinusale compromite implantul?

Datele sunt contradictorii. Trei meta-analize recente nu au găsit o diferență semnificativă de supraviețuire între sinusurile perforate (în general reparate) și cele intacte, iar o meta-analiză din 2018 a găsit un risc de pierdere de circa două ori mai mare. În două studii retrospective care au raportat mărimea perforației, eșecurile au fost mai frecvente la perforațiile mari, cu diferența cea mai mare (supraviețuire 74% peste 10 mm) într-unul dintre ele.

Cum se repară o perforație a membranei Schneider?

În studiile retrospective, perforațiile sub 5 mm au fost închise prin plierea membranei sau prin sutură, cele de 5-10 mm cu membrană de colagen cu resorbție lentă, iar la cele peste 10 mm autorii au preferat inserarea implantului într-o etapă ulterioară. Nu am identificat un ghid care să valideze acest algoritm.

Se poate folosi o membrană din pericard pentru perforația sinusală?

Un studiu retrospectiv din 2019, pe 61 de perforații, a raportat 93% grefe reușite cu o membrană din pericard (CopiOs) față de 84% cu sutură, diferență nesemnificativă statistic, cu grupuri neechivalente. Rezultatul nu se transferă automat altor membrane; pentru fiecare produs contează indicațiile din IFU.

Ce reții pentru următorul sinus lift

Perforația membranei sinusale apare destul de des ca să o incluzi în planificare și în consimțământul pacientului. Septurile și membrana subțire sunt factori de risc raportați în literatură. Observația redacției: ei se pot evalua pe CBCT înainte de intervenție, iar în studiile retrospective mărimea perforației a ghidat decizia de reparare și momentul inserării implantului. Efectul perforației reparate asupra supraviețuirii implantului rămâne controversat, cu semnale mai clare de risc la perforațiile mari.

Înainte de intervenție, merită să te uiți pe CBCT după septuri și grosimea membranei și să ai la îndemână ce îți trebuie pentru o perforație: instrumente de decolare potrivite și o membrană pentru reparare, aleasă după IFU. Instrumentarul pentru sinus lift, membranele din pericard și grefele osoase sunt disponibile în magazinul Invictus Medical: vezi membranele din pericard.

Citește și

• Membrana din pericard: ce o deosebește și când o alegi
• Sinus lift crestal și expansiunea de creastă
• Lambou fără tensiune la augmentarea osoasă
• Expunerea membranei după augmentare osoasă
• Primele zile după augmentare: ce îi spui pacientului

Bibliografie

1. Stacchi C, Andolsek F, Berton F, Perinetti G, Navarra CO, Di Lenarda R. Intraoperative complications during sinus floor elevation with lateral approach: a systematic review. Int J Oral Maxillofac Implants. 2017;32(3):e107-e118. doi:10.11607/jomi.4884
2. Díaz-Olivares LA, Cortés-Bretón Brinkmann J, Martínez-Rodríguez N, et al. Management of Schneiderian membrane perforations during maxillary sinus floor augmentation with lateral approach in relation to subsequent implant survival rates: a systematic review and meta-analysis. Int J Implant Dent. 2021;7:91. PMID 34250560. doi:10.1186/s40729-021-00346-7
3. Yang B, Wang T, Wen Y, Liu X. Association between sinus septa and lateral wall thickness with risk of perforation during maxillary sinus lift surgery: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2024;19(8):e0308166. doi:10.1371/journal.pone.0308166
4. Kim JS, Choi SM, Yoon JH, et al. What affects postoperative sinusitis and implant failure after dental implant: a meta-analysis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2019;160(6):974-984. doi:10.1177/0194599819829747
5. Schiavo-Di Flaviano V, Egido-Moreno S, González-Navarro B, Velasco-Ortega E, López-López J, Monsalve-Guil L. Influence of Schneiderian membrane perforation on implant survival rate: systematic review and meta-analysis. J Clin Med. 2024;13(13):3751. doi:10.3390/jcm13133751
6. Krennmair S, Malek M, Forstner T, Krennmair G, Weinlaender M, Hunger S. Risk factor analysis affecting sinus membrane perforation during lateral window maxillary sinus elevation surgery. Int J Oral Maxillofac Implants. 2020;35(4):789-798. PMID 32724933. doi:10.11607/jomi.7916
7. Proussaefs P, Lozada J, Kim J, Rohrer MD. Repair of the perforated sinus membrane with a resorbable collagen membrane: a human study. Int J Oral Maxillofac Implants. 2004;19(3):413-420. PMID 15214227. experts.llu.edu
8. Barbu HM, Iancu SA, Jarjour Mirea I, Mignogna MD, Samet N, Calvo-Guirado JL. Management of Schneiderian membrane perforations during sinus augmentation procedures: a preliminary comparison of two different approaches. J Clin Med. 2019;8(9):1491. doi:10.3390/jcm8091491
9. Al-Moraissi E, Elsharkawy A, Abotaleb B, Alkebsi K, Al-Motwakel H. Does intraoperative perforation of Schneiderian membrane during sinus lift surgery causes an increased the risk of implants failure? A systematic review and meta regression analysis. Clin Implant Dent Relat Res. 2018;20(5):882-889. PMID 30168884. doi:10.1111/cid.12660
10. Sala YM, Lu H, Chrcanovic BR. Clinical outcomes of maxillary sinus floor perforation by dental implants and sinus membrane perforation during sinus augmentation: a systematic review and meta-analysis. J Clin Med. 2024;13(5):1253. doi:10.3390/jcm13051253
11. Al-Dajani M. Incidence, risk factors, and complications of Schneiderian membrane perforation in sinus lift surgery: a meta-analysis. Implant Dent. 2016;25(3):409-415. PMID 26974034. doi:10.1097/ID.0000000000000411 (rezumat consultat)
12. Vlassis JM, Fugazzotto PA. A classification system for sinus membrane perforations during augmentation procedures with options for repair. J Periodontol. 1999;70(6):692-699. doi:10.1902/jop.1999.70.6.692. Fugazzotto PA, Vlassis J. A simplified classification and repair system for sinus membrane perforations. J Periodontol. 2003;74(10):1534-1541. doi:10.1902/jop.2003.74.10.1534 (articole originale neconsultate; date preluate din surse secundare [5] și dtjournal.org)
13. MAGGI srl. Membrana EXAFLEX, pagina produsului. en.dentalmaggi.com/membrana-exaflex
14. MAGGI srl. Pagina principală (sediu, unitate de producție, certificări). en.dentalmaggi.com
15. MAGGI srl / Istituto Superiore di Sanità (0373). Confirmarea contractului de evaluare a conformității MDR, DOC 311-05/MDR rev. 05 (PDF). maggiortopedia.com
16. MAGGI srl. EXAFLEX, instrucțiuni de utilizare, Rev. 01 - 11/2020 (PDF, română). dentalmaggi.com

Notă editorială

Material redactat de Redacția Invictus Medical pe baza surselor indicate. Invictus Medical este distribuitor de produse pentru medicina dentară și poate comercializa produse menționate în articol. Materialul are scop informativ pentru profesioniști și nu constituie un protocol terapeutic: opțiunile de reparare descrise provin din studii retrospective și review-uri, nu dintr-un ghid clinic. Studiile citate nu au fost efectuate pe produsele comercializate de Invictus Medical. Utilizarea produselor se face conform documentației producătorului și evaluării clinice individuale. Actualizat: 24 octombrie 2026.