Grefa e pusă, membrana e fixată, iar lamboul nu ajunge peste ea fără să tragi de el. Știi că o plagă închisă în tensiune se poate redeschide și că, odată cu ea, se poate expune membrana.

Literatura consideră închiderea primară fără tensiune una dintre condițiile unei regenerări osoase ghidate (GBR) previzibile [4, 13]. Un studiu de cohortă a asociat tensiunea mai mare la sutură cu mai multe dehiscențe [1], iar o meta-analiză a asociat expunerea membranei cu un câștig osos mai mic [2]. Mai jos găsești ce arată aceste date și unde sunt limitele lor, ce tehnici de eliberare a lamboului au fost comparate în studii și cum poți verifica lamboul înainte de sutură. Tehnicile descrise sunt opțiuni din literatură, nu un protocol universal.

Pe scurt

• Un studiu prospectiv de cohortă (60 de pacienți, implant unic, fără grup randomizat) a raportat dehiscențe la o săptămână în aproximativ 10% din cazuri când forța de închidere a fost de 0,01-0,1 N și de 40% sau mai mult peste 0,1 N [1]. Pragul vine dintr-un singur studiu și nu e o valoare stabilită pentru toate tipurile de augmentare.
• O meta-analiză (8 studii) a găsit un câștig osos orizontal semnificativ mai mare pe crestele edentate fără expunerea membranei (autorii rezumă diferența ca aproximativ 74%, cu interval de încredere foarte larg) [2]. Expunerea nu înseamnă automat eșec, dar se asociază cu mai puțin os.
• Într-un studiu randomizat mic (40 de pacienți în patru grupuri, mandibula posterioară, plasă de titan), lamboul lingual avansat coronar a obținut cea mai mare avansare medie (19,9 mm), iar incizia clasică de periost cea mai mică (10,2 mm). Diferențele de expunere dintre grupuri nu au fost semnificative statistic [5].
• Articolul ITI Blog subliniază că un lambou alungit nu e neapărat pasiv [14]. Observația redacției: contează tensiunea la închidere, nu doar lungimea.
• Disecția în vecinătatea nervului mentonier și, lingual, a nervului lingual cere cunoașterea anatomiei. Consensul de la Bologna consideră izolarea și protejarea nervului mentonier un factor cheie [4, 11, 12].

Seria „Augmentarea osoasă fără complicații de țesut moale”

• Lambou fără tensiune la augmentarea osoasă (articolul de față)
• Membrana expusă după augmentare: ce înseamnă și ce faci
• Primele zile după augmentare: ce îi spui pacientului

De ce se deschide plaga: ce arată datele despre tensiune

Burkhardt și Lang au măsurat cu un dispozitiv electronic forța necesară ca să apropie marginile lamboului înainte de sutură, la 60 de pacienți programați pentru inserarea unui singur implant. Închiderea plăgii a fost evaluată la o săptămână. Forțele au variat între 0,01 și 0,4 N. În 72% din cazuri tensiunea a fost de 0,01-0,1 N, iar în acest grup dehiscențele au apărut în aproximativ 10% din cazuri. Forțele de peste 0,1 N au crescut semnificativ statistic procentul de dehiscențe, la 40% sau mai mult. Concluzia autorilor: tensiunea lamboului trebuie controlată la închidere [1].

Limitele contează. Este un studiu de cohortă, pe implant unic, nu pe augmentări osoase extinse. Pragul de 0,1 N (aproximativ 10 g) nu a fost stabilit ca valoare-limită pentru GBR orizontală sau verticală. Alte materiale de formare citează praguri diferite [14], așa că cifra se citește ca ordin de mărime, nu ca normă.

Wang și Boyapati au formulat principiile „PASS” pentru regenerarea osoasă: închidere primară, angiogeneză, menținerea spațiului și stabilitate [13]. Consensul de la Bologna (Cucchi și colab., 2019) afirmă că pasivarea lamboului este critică pentru închiderea fără tensiune și că închiderea se menține mai greu peste o membrană neresorbabilă decât în alte proceduri de augmentare [4]. Tot autorii consensului precizează că, pentru managementul lamboului, datele disponibile sunt puține și provin din serii de cazuri, studii retrospective și câteva studii prospective [4].

În augmentările verticale, complicațiile nu sunt rare. Un review sistematic cu meta-analiză (Urban și colab., 2019; 36 de publicații) a raportat rate de complicații de 12,1% pentru GBR, 23,9% pentru blocurile osoase și 47,3% pentru distracția osteogenică [3]. Cifrele se referă la complicații în general, nu doar la dehiscența plăgii, și provin din studii cu design diferit.

Ce pierzi când membrana se expune

Review-ul sistematic cu meta-analiză Garcia și colab. (2018) a inclus 8 studii clinice și serii de cazuri care au comparat situsuri cu și fără expunerea membranei [2]. Rezultatele cantitative au fost, ambele, în favoarea situsurilor fără expunere:

• creste edentate, câștig osos orizontal: diferență medie ponderată de -76,24% (IÎ 95%: -137,52% până la -14,97%; p = 0,01);
• dehiscențe peri-implantare, reducerea defectului: diferență medie ponderată de -27,27% (IÎ 95%: -45,87% până la -8,68%; p = 0,004).

În concluzia rezumatului, autorii formulează diferențele ca aproximativ 74% și 27% [2]. Intervalul de încredere foarte larg pentru crestele edentate și numărul mic de studii arată că mărimea exactă a efectului e incertă. Ambele analize au favorizat însă situsurile fără expunere.

Consensul de la Bologna preia o clasificare a expunerilor (Fontana și colab.) formulată pentru membranele neresorbabile e-PTFE, cu o conduită diferită în funcție de momentul apariției, de mărimea expunerii și de prezența supurației; consensul precizează că membranele d-PTFE pot necesita altă conduită [4]. Pașii sunt detaliați în articolul despre membrana expusă.

Tehnicile de eliberare a lamboului comparate în studii

Incizia de periost la baza lamboului vestibular este tehnica de referință. Variantele ei urmăresc o avansare mai mare, mai puțină morbiditate sau mai puțin risc în zonele anatomice dificile. Datele comparative sunt puține și vin în mare parte din studii mici.

Tehnică	Ce s-a raportat	Tip de dovadă și limite
Incizia clasică de periost (PRI)	Avansare medie 10,2 mm (±1,7), cea mai mică din cele patru grupuri; procent mediu de expunere 7,4% (±9,3), cel mai mare, fără diferență semnificativă statistic între grupuri [5]	RCT, 40 de pacienți, mandibula posterioară, plasă de titan
Lambou lingual avansat coronar (CALF)	Avansare medie 19,9 mm (±5,0), cea mai mare; procent mediu de expunere 0,4% (±0,7) [5]. Într-un studiu randomizat al aceluiași grup de autori, cu design identic, cel mai mare câștig osos clinic (4,12 mm vs 2,60 mm cu PRI) [6]. Un review sistematic sugerează avansarea coronară a lamboului lingual „când e fezabilă” [7]	RCT mic [5, 6]; review sistematic pe augmentarea laterală cu implant simultan [7]. Tehnica a fost descrisă de Ronda și Stacchi într-o serie de 69 de cazuri consecutive [9]
Incizie dublă a lamboului (DF)	Cea mai mică durere (2,39 pe scala numerică) [5]; review-ul Severi și colab. indică faptul că fixarea membranei și pasivarea lamboului prin incizie dublă pot reduce complicațiile postoperatorii [7]	RCT mic [5]; review sistematic [7]
Incizie de periost modificată (MPRI)	Cea mai mare durere (5,3 pe scala numerică) și cea mai mare expunere medie în mm [5]	RCT mic [5]
Incizie largă de periost, fără incizii verticale, cu secționarea selectivă a unei părți din mușchii mimicii (orbicular sau buccinator)	Avansare de peste 7 mm la toate cele 40 de situsuri (34 de pacienți); edem ușor, fără limitare funcțională și fără parestezii; 2 expuneri tardive ale plasei de titan la pacienți cu proteză mobilă provizorie, închise spontan în 2 săptămâni după oprirea protezei și pansament local zilnic [8]	Studiu retrospectiv, fără grup de control [8]

Un studiu randomizat (Zazou și colab.) a comparat cele patru tehnici la 40 de pacienți cu mandibulă posterioară parțial edentată, augmentată cu plasă de titan. Edemul nu a diferit semnificativ între grupuri. Faptul că expunerea nu a diferit semnificativ statistic nu arată că tehnicile sunt echivalente: cu 10 pacienți pe grup, puterea statistică e redusă [5, 6].

Pe model cadaveric (5 specimene), detașarea mușchiului milohioidian a crescut extensia lamboului lingual de la 5,99 mm la 14,96 mm, la o tracțiune de 30 g [10]. Rezultatul arată mecanismul, nu rezultatul clinic.

Unde e riscul: nervi, vestibul și edem

Consensul de la Bologna consideră izolarea și protejarea nervului mentonier un factor cheie pentru evitarea leziunilor neurologice [4]. Un studiu anatomic pe cadavre (68 de disecții) a găsit nervul lingual la sau deasupra nivelului crestei alveolare în 8,8% din cazuri, în zona molarului trei, iar distanța față de zona molară a scăzut odată cu gradul de atrofie a crestei [11]. Un studiu anatomic al lui Urban și colab. descrie reperele mandibulare (musculatură, vascularizație, inervație, glande salivare) relevante pentru augmentarea crestei atrofice [12].

Observația redacției: o disecție profundă sau necontrolată în aceste zone poate produce hematom, edem marcat sau tulburări de sensibilitate. Studiile citate aici nu cuantifică acest risc pentru fiecare tehnică.

Un articol de formare publicat pe ITI Blog (De Stavola, 2021; opinie de expert, nu ghid ITI) sugerează să începi incizia de periost de la baza fundului de sac vestibular, nu la joncțiunea mucogingivală, să păstrezi o distanță de siguranță de cel puțin 6 mm față de gaura mentonieră și să obții un lambou mai lung cu cel puțin 4 mm decât nivelul osos obținut (os rezidual plus grefă) [14]. Lingual, același autor descrie o abordare diferită, adaptată anatomiei [14].

Cum verifici că lamboul e pasiv

• Observația redacției: testul lamboului liber. Înainte de primul fir, lasă lamboul liber peste grefă. Dacă rămâne peste marginea opusă fără să-l ții, tensiunea reziduală e mică. Dacă se retrage, eliberarea poate fi incompletă. Testul este o observație practică, nedescrisă în sursele citate și neconfirmată de studii; măsurarea forței cu dispozitiv a fost folosită doar în cercetare [1].
• Nu judeca după lungime. Articolul ITI Blog subliniază că un lambou alungit nu e neapărat pasiv [14]. Observația redacției: un lambou alungit poate rămâne în tensiune dacă periostul nu e eliberat pe toată lungimea. Firul nu înlocuiește eliberarea; doar mută tensiunea pe marginea plăgii.
• Sutura pe două rânduri. Articolul ITI Blog descrie fire în saltea orizontală care etanșează plaga în profunzime, la aproximativ 4 mm, și fire simple care adaptează marginile, la aproximativ 2 mm de marginea lamboului [14]. Este descrierea de tehnică a unui autor, nu o recomandare de ghid.

Despre incizie, decolare și instrumentarul de bază pentru lambou găsești mai multe în ghidul despre incizie, decolare și sutură și în articolul despre depărtătoarele în chirurgia orală.

W-Elevator (W-Tissue Comb) după Dr. Wen și Dr. Wang

Producătorul KOHLER Dental descrie W-Tissue Comb ca un set de instrumente conceput pentru eliberarea tensiunii lamboului „într-un mod predictibil și atraumatic”. Pe pagina produsului și în pliant, producătorul arată că eliberarea tensiunii lamboului este importantă la grefele de țesut moale și are un rol cheie în augmentarea osoasă orizontală și verticală în jurul implanturilor [15, 16]. Pliantul indică două mărimi: 8402 (mare) și 8403 (mic) [16]. Producătorul oferă pe pagina produsului un pliant și un film de aplicare [15].

Redacția nu a identificat studii clinice publicate despre acest instrument. Dovezile din articol susțin principiul (un lambou eliberat, cu tensiune redusă la închidere), nu un anumit instrument. Pentru transparență: Dr. Hom-Lay Wang, unul dintre cei doi medici după care este numit instrumentul, este coautor al meta-analizei Garcia și colab. [2], al studiului anatomic Urban și colab. [12] și al principiilor PASS [13] citate mai sus.

Despre produsele din articol

Produsele prezentate mai sus (W-Elevator 8402 și 8403, depărtătoarele 7530 și 7531, toate KOHLER Dental) apar pentru că au legătură cu subiectul. Informațiile despre W-Elevator provin din pagina și pliantul producătorului. Pentru depărtătoarele 7530 și 7531, KOHLER dă denumirea „depărtător pentru apicectomie” și le listează la depărtătoarele chirurgicale; folosirea lor pentru lambou este o descriere funcțională a distribuitorului. Niciun produs nu este recomandat de un ghid, iar utilizarea se face conform documentației producătorului.

Întrebări frecvente

Ce tensiune a lamboului se asociază cu deschiderea plăgii?

Într-un studiu de cohortă pe 60 de pacienți cu implant unic, plăgile închise cu 0,01-0,1 N s-au deschis la o săptămână în aproximativ 10% din cazuri, iar cele închise cu forțe peste 0,1 N în 40% sau mai mult. Pragul provine dintr-un singur studiu, nu din augmentări osoase extinse, și nu este o valoare stabilită universal.

Ce tehnică de eliberare a lamboului a dat cea mai mare avansare?

Într-un studiu randomizat mic (40 de pacienți, mandibula posterioară, plasă de titan), lamboul lingual avansat coronar a avut cea mai mare avansare medie (19,9 mm), iar incizia clasică de periost cea mai mică (10,2 mm). Diferențele de expunere nu au fost semnificative statistic. Alegerea tehnicii depinde de zonă, defect și anatomie.

Cum verifici dacă lamboul e pasiv?

Observația redacției: lăsat liber peste grefă, un lambou pasiv rămâne peste marginea opusă fără să fie ținut. Este un test practic, neconfirmat de studii; lungimea lamboului singură nu arată că tensiunea e eliminată.

Cât contează expunerea membranei pentru câștigul osos?

O meta-analiză pe 8 studii a găsit un câștig osos orizontal semnificativ mai mare pe crestele edentate fără expunere (diferență rezumată de autori ca aproximativ 74%, cu interval de încredere foarte larg) și o reducere mai bună a dehiscențelor peri-implantare (aproximativ 27%). Expunerea nu înseamnă automat eșec; pentru membranele neresorbabile, consensul de la Bologna diferențiază conduita după momentul apariției, mărimea expunerii și semnele de infecție.

Ce reții înainte de următoarea sutură

Datele disponibile, venite în mare parte din studii mici, cohorte, serii de cazuri și un consens de experți, susțin ideea că tensiunea lamboului trebuie redusă înainte de sutură și că expunerea membranei se asociază cu mai puțin os [1, 2, 4]. Tehnica de eliberare se alege după zonă, tipul defectului și anatomia pacientului. Nicio tehnică nu are dovezi suficiente ca să fie considerată standard universal.

Observația redacției: la următoarea augmentare, înainte de primul fir, merită să verifici dacă lamboul stă singur peste grefă și dacă periostul e eliberat pe toată lungimea. Depărtătoarele, decolatoarele și W-Elevator KOHLER sunt disponibile în magazinul Invictus Medical: vezi depărtătoarele.

Citește și

• Membrana expusă după augmentare: ce înseamnă și ce faci
• Primele zile după augmentare: ce îi spui pacientului
• Incizie, decolare și sutură: instrumentarul de bază
• Depărtătoarele în chirurgia orală
• Decolatoarele chirurgicale TRINOVO KOHLER

Bibliografie

1. Burkhardt R, Lang NP. Role of flap tension in primary wound closure of mucoperiosteal flaps: a prospective cohort study. Clin Oral Implants Res. 2010;21(1):50-54. PMID 20070747. doi:10.1111/j.1600-0501.2009.01829.x
2. Garcia J, Dodge A, Luepke P, Wang HL, Kapila Y, Lin GH. Effect of membrane exposure on guided bone regeneration: a systematic review and meta-analysis. Clin Oral Implants Res. 2018;29(3):328-338. PMID 29368353. doi:10.1111/clr.13121
3. Urban IA, Montero E, Monje A, Sanz-Sánchez I. Effectiveness of vertical ridge augmentation interventions: a systematic review and meta-analysis. J Clin Periodontol. 2019;46(Suppl 21):319-339. PMID 30667522. doi:10.1111/jcpe.13061
4. Cucchi A, Chierico A, Fontana F, et al. Statements and recommendations for guided bone regeneration: consensus report of the Guided Bone Regeneration Symposium held in Bologna, October 15 to 16, 2016. Implant Dent. 2019;28(4):388-399. PMID 31344018. doi:10.1097/ID.0000000000000909
5. Zazou N, Diab N, Bahaa S, El Arab AE, Aziz OA, El Nahass H. Clinical comparison of different flap advancement techniques to periosteal releasing incision in guided bone regeneration: a randomized controlled trial. Clin Implant Dent Relat Res. 2021;23(1):107-116. PMID 33155422. doi:10.1111/cid.12960
6. Bahaa S, Diab N, Zazou N, Darhous M, El Arab AE, ElNahass H. Evaluation of bone gain in horizontal ridge augmentation using titanium mesh in combination with different flap advancement techniques: a randomized clinical trial. Int J Oral Maxillofac Surg. 2023;52(3):379-387. PMID 35963664. doi:10.1016/j.ijom.2022.07.005
7. Severi M, Trombelli L, Heitz-Mayfield L, Farina R, Simonelli A. Minimal invasiveness in lateral bone augmentation with simultaneous implant placement: a systematic review. Periodontol 2000. 2023;91(1):113-125. PMID 36752302. doi:10.1111/prd.12481
8. Kim Y, Kim TK, Leem DH. Clinical study of a flap advancement technique without vertical incision for guided bone regeneration. Int J Oral Maxillofac Implants. 2015;30(5):1113-1118. PMID 26394348. doi:10.11607/jomi.3586
9. Ronda M, Stacchi C. Management of a coronally advanced lingual flap in regenerative osseous surgery: a case series introducing a novel technique. Int J Periodontics Restorative Dent. 2011;31(5):505-513. PMID 21845245
10. Noguera-Mutlló C, Traboulsi-Garet B, Camps-Font O, Manzanares-Céspedes MC, Figueiredo R, Valmaseda-Castellón E. Comparison of two different lingual flap advancement techniques and vascular structure identification: a human cadaver study. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2022;27(6):e532-e538. PMID 36244000. doi:10.4317/medoral.25451
11. Hölzle FW, Wolff KD. Anatomic position of the lingual nerve in the mandibular third molar region with special consideration of an atrophied mandibular crest: an anatomical study. Int J Oral Maxillofac Surg. 2001;30(4):333-338. PMID 11518358. doi:10.1054/ijom.2001.0064
12. Urban IA, Monje A, Wang HL, Lozada J, Gerber G, Baksa G. Mandibular regional anatomical landmarks and clinical implications for ridge augmentation. Int J Periodontics Restorative Dent. 2017;37(3):347-353. PMID 28402345. doi:10.11607/prd.3199
13. Wang HL, Boyapati L. „PASS” principles for predictable bone regeneration. Implant Dent. 2006;15(1):8-17. PMID 16569956. doi:10.1097/01.id.0000204762.39826.0f
14. De Stavola L. Is my flap passive enough? ITI Blog, 4 noiembrie 2021 (articol de formare, opinie de expert). blog.iti.org/?p=1991
15. KOHLER Dental. 8402 W-Elevator, large acc. to Dr. Shih-Cheng Wen and Dr. Hom-Lay Wang (pagina produsului). kohler-dental.de
16. KOHLER Dental. W-Tissue Comb, REF 8402/8403, pliant (PDF). kohler-dental.de

Notă editorială

Material redactat de Redacția Invictus Medical pe baza surselor indicate. Datele clinice provin din studiile, review-urile și consensul citate, majoritatea pe loturi mici; datele despre produse provin din pagina și pliantul publicate de KOHLER Dental. Invictus Medical este distribuitor de produse pentru medicina dentară, distribuitor autorizat KOHLER Dental în România, și comercializează produsele menționate în articol. Materialul are scop informativ pentru profesioniști și nu constituie un protocol terapeutic. Utilizarea produselor se face conform documentației producătorului și evaluării clinice individuale. Actualizat: 24 octombrie 2026.