Un pacient care ia un anticoagulant sau un antiagregant are nevoie de o extracție. Întrebarea care apare de cele mai multe ori este dacă trebuie oprit tratamentul. Ghidul SDCEP din 2022 răspunde, pentru majoritatea situațiilor, că nu, și descrie ce se face în schimb: evaluarea riscului hemoragic al procedurii, planificarea și măsurile hemostatice locale. Mai jos găsești recomandările ghidului, pe clase de medicație, și locul materialelor hemostatice absorbabile.
Pe scurt
- Ghidul SDCEP (ediția a 2-a, 2022) recomandă, pentru majoritatea pacienților, tratamentul dentar fără întreruperea anticoagulantului sau a antiagregantului, cu măsuri hemostatice locale.
- La pacienții pe antagoniști ai vitaminei K, ghidul cere verificarea INR-ului, ideal cu cel mult 24 de ore înainte; dacă INR-ul este sub 4, tratamentul se face fără întreruperea medicației.
- La anticoagulantele orale directe, pentru procedurile cu risc mai mare, ghidul recomandă omiterea dozei de dimineață (apixaban, dabigatran) sau amânarea ei (rivaroxaban, edoxaban) în ziua intervenției.
- Măsurile locale recomandate includ tamponarea alveolelor deschise cu material hemostatic și sutura. Pacientul pleacă din cabinet numai după obținerea hemostazei.
- În afara omiterii sau amânării dozei de dimineață de anticoagulant oral direct, descrisă de ghid, orice altă modificare a medicației o decide medicul care a prescris-o.
Ce spune ghidul despre întreruperea medicației
Ghidul Management of Dental Patients Taking Anticoagulants or Antiplatelet Drugs, publicat de Scottish Dental Clinical Effectiveness Programme (SDCEP), ediția a 2-a, 2022, pornește de la evaluarea procedurii: este probabil să producă sângerare și, dacă da, are risc mic sau mai mare de complicații hemoragice postoperatorii? Ghidul notează că, la pacienții care și-au continuat anticoagulantul oral, aproximativ 4% au avut sângerări postoperatorii care au necesitat măsuri hemostatice suplimentare, aproape toate au fost controlate prin măsuri locale, iar sub 0,1% au necesitat internare.
Ghidul precizează explicit că tratamentul anticoagulant sau antiagregant nu se întrerupe, decât la instrucțiunea scrisă directă a cardiologului pacientului, la pacienții cu valve cardiace metalice sau stenturi coronariene, la cei cu embolie pulmonară sau tromboză venoasă profundă în ultimele trei luni și la cei sub anticoagulare pentru cardioversie. Pentru tratamentele cu durată limitată, ghidul recomandă amânarea procedurilor invazive care nu sunt urgente, acolo unde este posibil. La pacienții din grupele de mai sus, ghidul precizează că schema anticoagulantă nu se modifică, deci nici omiterea sau amânarea unei doze nu se aplică.
Cum clasifică ghidul riscul hemoragic al procedurilor
| Puțin probabil să producă sângerare | Risc mic de complicații hemoragice | Risc mai mare de complicații hemoragice |
|---|---|---|
| Anestezie locală prin infiltrație, intraligamentară sau la nervul mentonier; anestezie la spina Spix sau alte blocuri regionale; examen parodontal de bază; îndepărtarea supragingivală a plăcii, tartrului și colorațiilor; restaurări cu margini supragingivale; tratament endodontic ortograd; amprente și alte proceduri protetice; montarea și ajustarea aparatelor ortodontice | Extracții simple (1-3 dinți, cu plagă limitată); incizia și drenajul tumefacțiilor intraorale; examen parodontal complet în șase puncte; debridarea suprafeței radiculare; restaurări cu margini subgingivale | Extracții complexe, extracții adiacente care lasă o plagă mare sau mai mult de 3 extracții deodată; proceduri cu lambou (extracții chirurgicale programate, chirurgie parodontală, preprotetică și periapicală, alungire coronară, chirurgie implantară); remodelare gingivală; biopsii |
Ghidul precizează că tabelul este orientativ, că între categorii există suprapuneri (unele proceduri cu lambou, mai puțin invazive, pot fi tratate ca risc mic) și că medicul apreciază extinderea și invazivitatea procedurii, precum și dacă are suficientă experiență pentru procedură și pentru controlul sângerării asociate.
Recomandările ghidului pe clase de medicație
| Medicație | Ce recomandă SDCEP 2022 |
|---|---|
| Antagoniști ai vitaminei K (de exemplu warfarină, acenocumarol) | INR verificat ideal cu cel mult 24 de ore înainte (cu cel mult 72 de ore la INR stabil). INR sub 4: tratament fără întreruperea medicației. INR de 4 sau peste: se informează serviciul care monitorizează anticoagularea sau medicul de familie, iar procedura invazivă se amână până când INR-ul scade sub 4; pentru tratamentul urgent, pacientul se trimite la un serviciu de medicină dentară de nivel secundar. Ghidul recomandă și limitarea zonei tratate inițial, tratamentul în etape la procedurile cu risc mai mare, acolo unde este posibil, și luarea serioasă în considerare a suturii și a tamponării. |
| Anticoagulante orale directe (apixaban, dabigatran, rivaroxaban, edoxaban) | Risc mic: tratament fără întreruperea medicației. Risc mai mare: pacientul omite doza de dimineață (apixaban, dabigatran) sau o amână (rivaroxaban, edoxaban) în ziua intervenției, iar medicul îi spune când reia tratamentul. Ghidul notează că, de regulă, nu este nevoie de consultarea prescriptorului pentru această omitere sau amânare. Ghidul recomandă programarea la începutul zilei și luarea serioasă în considerare a suturii și a tamponării; dacă medicul dentist sau pacientul are rezerve, acestea se discută cu prescriptorul. |
| Heparine cu greutate moleculară mică | Doză profilactică: tratament fără întreruperea medicației. Doză terapeutică sau doză incertă: se consultă medicul prescriptor. |
| Antiagregante (unul sau două) | Tratament fără întreruperea medicației. La alt antiagregant decât aspirina sau la terapia dublă, sângerarea poate fi prelungită (până la o oră); ghidul recomandă limitarea zonei tratate inițial și luarea serioasă în considerare a suturii și a tamponării. |
| Anticoagulant asociat cu antiagregant | Se consultă medicul prescriptor pentru evaluarea riscului hemoragic. Ghidul precizează că medicația nu se oprește fără discuție prealabilă și recomandare scrisă din partea cardiologului; unele combinații durează doar 3-4 săptămâni, caz în care tratamentul dentar poate fi amânat. |
Tabelul rezumă recomandările ghidului și nu înlocuiește lectura lui completă. La pacienții cu alte afecțiuni sau medicații care cresc riscul hemoragic, ghidul recomandă consultarea medicului curant dacă sunt necesare informații suplimentare.
Măsurile generale recomandate de ghid
- Programarea intervenției la începutul zilei și al săptămânii, ca eventuala sângerare să poată fi gestionată.
- Instrucțiuni pentru pacient înainte de intervenție (de exemplu despre testarea INR-ului sau despre doza de anticoagulant).
- În funcție de medicație, ghidul recomandă sau sugerează limitarea zonei tratate inițial (de exemplu o singură extracție, apoi evaluarea sângerării) și, pentru procedurile cu risc mai mare, tratamentul în etape, acolo unde este posibil.
- Tehnică cât mai atraumatică și măsuri hemostatice locale; pacientul pleacă numai după obținerea hemostazei.
- Paracetamol pentru durere, dacă nu este contraindicat.
- Instrucțiuni postoperatorii și date de contact pentru urgențe.
Măsurile hemostatice locale și locul materialelor absorbabile
Ghidul SDCEP consideră oprirea sângerării o competență de bază a cabinetului și enumeră măsurile locale: tamponarea alveolelor deschise cu material hemostatic și sutura. Sutura poate stabiliza cheagul, materialul de tamponare și marginile plăgii, dacă nu produce traumă suplimentară. Pentru toți pacienții sub anticoagulant sau antiagregant, ghidul cere obținerea hemostazei prin măsuri locale înainte de externare și luarea serioasă în considerare a suturii și a tamponării, în funcție de medicație, alte afecțiuni și distanța până la serviciul de urgență. Ca materiale de tamponare, ghidul dă ca exemple celuloza oxidată și buretele de colagen și recomandă ca în cabinet să existe comprese absorbante, material hemostatic și trusă de sutură. Ghidul atrage atenția că unele materiale conțin proteine de origine animală, care pot fi inacceptabile pentru unii pacienți din motive etice, culturale sau religioase, și recomandă ca în cabinet să existe și produse fără proteine animale, iar preferința pacientului să fie aflată înainte de intervenție.
La pacienții care iau doar aspirină, ghidul notează că riscul de complicații hemoragice postoperatorii probabil nu este mai mare decât la pacienții fără anticoagulant și că sutura poate să nu fie necesară.
Despre alegerea materialului, o meta-analiză în rețea din 2023 (Mahardawi și colab., 23 de studii randomizate la pacienți sub tratament antitrombotic) a găsit că acidul tranexamic a fost singurul agent cu risc semnificativ mai mic de sângerare postextracțională față de măsurile convenționale. Adezivul cianoacrilat a avut o tendință favorabilă, la limita semnificației statistice. Pansamentul cu chitosan și dopul de colagen au obținut cel mai scurt timp până la hemostază, dar s-au clasat pe ultimele locuri la episoadele de sângerare, cu șanse mai mari decât măsurile convenționale. Meta-analiza a apărut după ghidul SDCEP 2022, care nu recomandă prescrierea acidului tranexamic în cabinetul primar (vezi mai jos).
Modul de aplicare a hemostaticelor absorbabile din celuloză oxidată regenerată, cu precauțiile lor, este descris în ghidul despre hemostaza locală cu celuloză oxidată regenerată.
Acidul tranexamic
Ghidul SDCEP arată că acidul tranexamic reduce riscul de sângerare față de placebo, dar poate să nu aducă un beneficiu semnificativ față de alte măsuri hemostatice. În plus, în Marea Britanie nu figurează în lista de preparate dentare a BNF și nu există ca apă de gură gata preparată, deci ar trebui preparat și prescris off-label. Pe aceste considerente, ghidul nu recomandă medicului dentist din cabinetul primar să îl prescrie. Dacă a fost prescris de medicul pacientului, se folosește în plus față de măsurile locale.
Vezi produsele în categoriile Hemostază & Managementul Plăgii și Instrumentar pentru Extracții.
Întrebări frecvente
Trebuie oprit anticoagulantul înainte de extracție?
Pentru majoritatea pacienților, ghidul SDCEP recomandă tratamentul fără întreruperea medicației, cu măsuri hemostatice locale. La anticoagulantele orale directe și procedurile cu risc mai mare, ghidul recomandă omiterea sau amânarea dozei de dimineață. Orice altă modificare se decide de medicul prescriptor.
Ce valoare a INR-ului permite extracția?
Ghidul SDCEP recomandă tratamentul fără întreruperea medicației dacă INR-ul, verificat ideal cu cel mult 24 de ore înainte, este sub 4. La 4 sau peste, procedura invazivă se amână.
Se poate face extracția la un pacient cu terapie antiagregantă dublă?
Da, după ghidul SDCEP, fără întreruperea medicației. Ghidul atrage atenția că sângerarea poate fi prelungită și recomandă limitarea zonei tratate inițial și luarea serioasă în considerare a suturii și a tamponării.
Ce analgezic se recomandă după intervenție?
Ghidul recomandă paracetamolul, dacă nu este contraindicat.
Concluzie
La pacientul sub tratament anticoagulant sau antiagregant, ghidul SDCEP mută accentul de pe întreruperea medicației pe evaluarea procedurii, planificare și hemostaza locală. Ghidul notează că, din experiența clinică, majoritatea acestor pacienți pot fi tratați în siguranță în cabinetul de medicină dentară, iar trimiterea este necesară doar în situații excepționale. Pentru asta, ghidul cere ca în cabinet să existe comprese absorbante, material hemostatic și trusă de sutură.
Invictus Medical comercializează hemostaticele absorbabile exofin® hemoWeave® (Original, Tricotat și Pudră) în România.
Citește și
- Extracția la pacientul pe bifosfonați sau denosumab: riscul de osteonecroză (MRONJ)
- Sângerarea după extracția dentară: ce faci în cabinet, pas cu pas
- Hemostaza locală în chirurgia orală cu celuloză oxidată regenerată
- Riscul hemoragic sistemic: ciroză și trombocitopenie
- Adeziv cianoacrilat sau sutură? Ce arată studiile clinice pe fiecare procedură
Surse
- Scottish Dental Clinical Effectiveness Programme. Management of Dental Patients Taking Anticoagulants or Antiplatelet Drugs. Ediția a 2-a, 2022 (PDF)
- Mahardawi B, Jiaranuchart S, Arunjaroensuk S, et al. The effect of different hemostatic agents following dental extraction in patients under oral antithrombotic therapy: a network meta-analysis. Sci Rep. 2023;13:12519
Redacție: Invictus Medical. Recomandările provin din ghidul SDCEP 2022, iar datele despre agenții hemostatici, din studiile citate. Articolul are caracter informativ, nu constituie recomandare de modificare a tratamentului anticoagulant și nu înlocuiește ghidul complet, evaluarea clinică individuală sau decizia medicului prescriptor. Actualizat: 10 octombrie 2026.
Comentarii