Ce este MRONJ

Osteonecroza de maxilar asociată medicației (MRONJ) este un efect advers rar al medicamentelor antiresorbtive (bifosfonați, denosumab) și antiangiogenice. Definiția folosită de AAOMS și de SDCEP are trei condiții:

• tratament actual sau anterior cu antiresorbtive, singure sau asociate cu imunomodulatoare sau antiangiogenice;
• os expus, sau os care se poate sonda printr-o fistulă intraorală ori extraorală, care persistă de peste 8 săptămâni;
• fără radioterapie pe maxilare și fără metastaze la nivelul maxilarelor.

Majoritatea cazurilor apar după o intervenție care afectează osul, dar unele apar spontan. Semnele includ vindecarea întârziată după extracție, durere, infecție a țesuturilor moi, tumefacție, amorțeală, parestezii sau os expus. Unii pacienți nu au simptome, iar leziunea se descoperă întâmplător.

Cât de mare este riscul

Poziția AAOMS din 2022 estimează incidența MRONJ sub 5% la pacienții oncologici tratați cu antiresorbtive și sub 0,05% la pacienții cu osteoporoză. Raportul SDCEP din 2024 preia aceste cifre ca actualizare față de estimările din ghidul lor din 2017.

Pentru extracție, AAOMS citează următoarele estimări:

• osteoporoză, bifosfonați: între 0% și 0,15%;
• osteoporoză, denosumab: 1%;
• pacienți oncologici: estimări care se grupează între 1% și 5%, similar cu riscul de osteoradionecroză după extracție la pacientul iradiat.

Extracția apare ca eveniment declanșator la 62–82% dintre pacienții cu MRONJ. AAOMS atrage însă atenția că boala parodontală și patologia periapicală preexistente pot fi ele însele factori de risc, iar extracția poate doar să scoată la iveală o leziune deja prezentă. Mandibula este afectată mai des (75%) decât maxilarul (25%).

Grupa de risc: întrebarea care decide tot

SDCEP recomandă ca riscul să fie stabilit și notat în fișa pacientului înainte de orice intervenție care afectează osul.

Două reguli despre tratamentele trecute:

• pacientul care a luat bifosfonați oricând în trecut se încadrează ca și cum i-ar lua în continuare, pentru că medicamentul rămâne ani de zile în os;
• pacientul care a luat denosumab în ultimele 9 luni se încadrează ca și cum l-ar lua în continuare. Efectul denosumabului asupra remodelării osoase scade în aproximativ 9 luni de la oprire.

Pacientul cu risc scăzut care continuă bifosfonații după evaluarea de la 5 ani trece în grupa de risc crescut.

Înainte de începerea tratamentului antiresorbtiv

Ambele ghiduri pun accentul pe același moment: pacientul trebuie adus la o stare dentară cât mai bună înainte de începerea tratamentului sau cât mai curând după. Dinții fără prognostic se extrag atunci, iar la pacienții oncologici AAOMS recomandă amânarea tratamentului antiresorbtiv, dacă starea generală permite, până la vindecarea intervențiilor. Un studiu prospectiv citat de AAOMS, la pacienți cu cancer de prostată, a arătat o reducere de 2,5 ori a riscului relativ cu un program de supraveghere dentară regulată, față de tratamentul doar la apariția simptomelor.

Extracția la pacientul cu risc scăzut

SDCEP recomandă tratamentul de rutină ca de obicei. Dacă e nevoie de o extracție:

• discuți riscurile și beneficiile cu pacientul și obții consimțământul;
• faci extracția în cabinet, așa cum este indicat clinic;
• nu prescrii profilaxie antibiotică sau antiseptică decât dacă există alt motiv clinic;
• îi spui pacientului să revină dacă apar durere neașteptată, furnicături, amorțeală, sensibilitate modificată sau tumefacție;
• reevaluezi vindecarea. Dacă alveola nu s-a vindecat la 8 săptămâni și suspectezi MRONJ, trimiți pacientul la chirurgie orală.

Extracția la pacientul cu risc crescut

SDCEP recomandă o abordare mai conservatoare. Înainte de extracție cauți alternative care păstrează dintele, de exemplu păstrarea rădăcinilor în absența infecției. Dacă extracția rămâne cea mai bună opțiune, pașii sunt aceiași ca la riscul scăzut. Pentru pacienții oncologici și pentru cei cu situații medicale complexe, SDCEP recomandă consultarea unui specialist în chirurgie orală pentru evaluare și planul de tratament.

Antibiotice, clătiri și sutură: unde diferă ghidurile

Aici cele două surse nu spun același lucru, iar diferența trebuie cunoscută:

• SDCEP (2017, confirmat în 2024): nu se prescrie profilaxie antibiotică sau antiseptică după extracție cu scopul specific de a reduce riscul de MRONJ. Revizuirea din 2024 nu a găsit dovezi noi care să schimbe această recomandare.
• AAOMS (2022): enumeră printre factorii modificabili antibioticele și apele de gură antimicrobiene pre- și postoperator, închiderea primară a alveolei și igiena orală bună. Precizează că nicio strategie nu elimină riscul și că o analiză sistematică a strategiilor de prevenție la extracție nu a găsit studii randomizate.

În practică, decizia aparține medicului, în funcție de grupa de risc și de situația clinică. Instrumentarul pentru extracția atraumatică este descris în ghidul despre periotoame și elevatoare, iar firele le găsești în categoria Fire de sutură.

Pauza de tratament (drug holiday)

Medicul dentist nu decide oprirea medicației. Ce spun ghidurile:

• Bifosfonați: SDCEP spune că nu există dovezi că oprirea temporară sau definitivă reduce riscul înaintea unei intervenții, pentru că medicamentul persistă ani de zile în os. Decizia aparține medicului care l-a prescris.
• Denosumab în osteoporoză (injecție la 6 luni): SDCEP consideră acceptabilă amânarea unei intervenții neurgente pe un dinte asimptomatic până în luna dinaintea următoarei doze, cu reluarea tratamentului după vindecarea alveolei, în colaborare cu medicul pacientului. AAOMS descrie o abordare similară: intervenția la 3–4 luni după ultima doză și reluarea la 6–8 săptămâni după intervenție.
• AAOMS avertizează că oprirea denosumabului poate produce o creștere de rebound a resorbției osoase, cu risc de fracturi vertebrale multiple. Grupul de lucru AAOMS nu a ajuns la un consens privind pauza de tratament.

SDCEP insistă ca pacientul să nu fie descurajat să își ia medicația sau să vină la tratament dentar.

Implanturile la pacientul pe antiresorbtive

SDCEP precizează că implanturile nu sunt contraindicate la pacienții cu osteoporoză. Datele nu arată un efect clar al bifosfonaților asupra osteointegrării, dar există raportări de MRONJ la pacienți cu implanturi, mai rare când implantul a fost pus înainte de începerea tratamentului. Pacientul trebuie informat despre riscul de vindecare osoasă compromisă, de MRONJ și de eșec al implantului pe termen lung. Pentru denosumab nu există date despre supraviețuirea implanturilor.

Când trimiți pacientul

• Alveola nevindecată la 8 săptămâni, cu suspiciune de MRONJ.
• Os expus sau fistulă care ajunge la os, la un pacient cu tratament antiresorbtiv actual sau anterior.
• Suspiciune de MRONJ apărut spontan.
• Pacient oncologic sau cu situație medicală complexă, pentru planul de tratament.

AAOMS descrie și un stadiu 0, fără os expus, cu simptome nespecifice (durere dentară fără cauză odontogenă, durere osoasă difuză, mobilitate dentară neexplicată de boala parodontală) și modificări radiologice. Până la 50% dintre acești pacienți progresează spre stadiul 1, motiv pentru care AAOMS îl consideră un posibil precursor.

Întrebări frecvente

Pot face o extracție la un pacient pe bifosfonați pentru osteoporoză?

Da. SDCEP recomandă efectuarea extracțiilor simple în cabinet la pacienții cu risc scăzut, după discutarea riscurilor, fără profilaxie antibiotică specifică și cu reevaluarea vindecării.

Trebuie oprit tratamentul cu bifosfonați înainte de extracție?

SDCEP spune că nu există dovezi că oprirea reduce riscul, pentru că bifosfonații rămân ani de zile în os. Decizia de a opri tratamentul aparține medicului care l-a prescris, nu medicului dentist.

Când se face extracția la un pacient cu denosumab pentru osteoporoză?

SDCEP consideră acceptabilă amânarea intervenției neurgente până în luna dinaintea următoarei injecții, cu reluarea tratamentului după vindecare. AAOMS descrie intervenția la 3–4 luni după ultima doză. Planificarea se face împreună cu medicul pacientului.

Dau antibiotic după extracție ca să previn MRONJ?

Ghidurile diferă. SDCEP nu recomandă profilaxie antibiotică sau antiseptică specifică pentru MRONJ. AAOMS enumeră antibioticele și apele de gură antimicrobiene printre factorii care pot reduce riscul, fără să existe studii randomizate. Decizia ține de medic și de grupa de risc.

Cât aștept până trimit pacientul la chirurgie orală?

Dacă alveola nu s-a vindecat la 8 săptămâni și suspectezi MRONJ, SDCEP recomandă trimiterea la un specialist în chirurgie orală. Pragul de 8 săptămâni face parte și din definiția bolii.

Pot pune implanturi la un pacient pe bifosfonați?

SDCEP precizează că implanturile nu sunt contraindicate la pacienții cu osteoporoză, dar pacientul trebuie informat despre riscul de vindecare compromisă, de MRONJ și de eșec al implantului pe termen lung.

Concluzie

Pacientul pe bifosfonați sau denosumab nu este un pacient care trebuie refuzat. Ce contează este grupa de risc, stabilită și notată înainte de intervenție, consimțământul informat, informarea pacientului despre semnele de alarmă și controlul vindecării la 8 săptămâni. Unde ghidurile diferă, cum este profilaxia antibiotică, decizia rămâne a medicului.

Surse

• Scottish Dental Clinical Effectiveness Programme (SDCEP). Oral Health Management of Patients at Risk of Medication-related Osteonecrosis of the Jaw. Martie 2017, confirmat ca valabil în 2024.
• SDCEP. MRONJ Guidance Surveillance Review Report. Martie 2024.
• Ruggiero SL și colab. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons' Position Paper on Medication-Related Osteonecrosis of the Jaws – 2022 Update. J Oral Maxillofac Surg. 2022;80(5):920–943.

Redacție: Invictus Medical. Articolul rezumă ghiduri publicate și nu înlocuiește judecata clinică a medicului. Decizia privind medicația pacientului aparține medicului care a prescris-o. Actualizat: 15 octombrie 2026.