Un pacient vine la extracție și, la anamneză, spune că a făcut radioterapie pentru o tumoră în zona capului și gâtului. Pentru medicul stomatolog, întrebarea nu mai este doar cum scoate dintele, ci dacă trebuie scos și ce se întâmplă cu osul după aceea. Osteoradionecroza este una dintre cele mai serioase complicații tardive ale iradierii, iar o extracție poate fi momentul care o declanșează. Mai jos găsești ce recomandă ghidul internațional ISOO-MASCC-ASCO publicat în 2024, înainte și după radioterapie.

Ce este osteoradionecroza

Ghidul definește osteoradionecroza maxilarelor (mandibulă sau maxilar) ca o leziune osoasă litică sau mixt sclerotică pe imagistică, apărută într-o zonă iradiată anterior. Include și situațiile cu os expus sau os palpabil la sondare într-o zonă iradiată. Ghidul recomandă ca leziunea să fie stadializată după sistemul ClinRad, la fiecare evaluare.

Frecvența raportată în literatură variază de la aproximativ 6% la 20%, în funcție de definiție și de populația studiată.

Cine este pacientul la risc

• pacientul la care maxilarul a primit o doză de iradiere de 50 Gy sau mai mult este considerat la risc (recomandare puternică, dovezi de calitate înaltă);
• igiena orală precară, chirurgia dento-alveolară și fumatul cresc suplimentar riscul;
• riscul este pe toată durata vieții, nu doar în primele luni după tratament.

Practic, informația de care ai nevoie nu este doar „a făcut radioterapie”, ci ce zonă a maxilarelor a fost iradiată și cu ce doză. Aceasta se află în planul de radioterapie, la medicul oncolog radioterapeut.

Înainte de radioterapie: ce poate face medicul stomatolog

Cea mai eficientă prevenție începe înainte de iradiere. Ghidul recomandă:

• evaluare dentară făcută de un medic stomatolog, dacă se poate și de un specialist, care identifică dinții ce pot deveni un risc de osteoradionecroză pe viață și îl informează pe pacient despre acest risc;
• examinare completă, dentară, parodontală și radiologică, cât mai devreme; medicul radioterapeut ar trebui să comunice stomatologului câmpul de iradiere, doza estimată la nivelul maxilarelor și data de începere;
• extracția dinților cu prognostic rezervat, inclusiv cei cu boală parodontală moderată sau severă; dinții cu leziuni periapicale, carii sau molarii de minte parțial erupți se decid caz cu caz;
• extracțiile necesare se fac cu cel puțin 2 săptămâni înainte de începerea radioterapiei; perioada de vindecare de 2 săptămâni se respectă doar dacă nu întârzie tratamentul oncologic, iar la tumorile cu evoluție rapidă extracțiile se amână;
• extracțiile care schimbă ocluzia se fac înainte de confecționarea măștii de imobilizare;
• pacienții cu risc de hiposalivație după radioterapie ar trebui instruiți să folosească zilnic un produs cu fluor în concentrație de prescripție, pentru a reduce cariile și extracțiile ulterioare;
• factorii de risc modificabili se abordează înainte, în timpul și după radioterapie.

După radioterapie: înainte de extracție

1. Verifică planul de radioterapie. Ghidul recomandă ca, înainte de a finaliza planul de tratament dentar, să fie analizat planul de radioterapie, cu atenție la doza primită de mandibulă și de maxilar. Asta înseamnă, de cele mai multe ori, o legătură directă cu medicul oncolog radioterapeut.

2. Caută o alternativă la extracție. Pentru dinții din zonele cu risc mare, ghidul recomandă alternative precum tratamentul endodontic, coroana sau obturația, în afara cazurilor în care extracția nu poate fi evitată. Implanturile în zonele cu risc mare se evită, dacă există o altă soluție.

3. Dacă extracția este inevitabilă, ghidul formulează câteva recomandări slabe, bazate pe dovezi de calitate scăzută:

• antibiotic pe cale orală înainte și după procedurile invazive, cum este extracția, la pacienții cu risc crescut după iradierea mandibulei sau a maxilarului;
• clătiri cu clorhexidină (0,12% sau 0,2%) sau cu povidonă iodată, de cel puțin două ori pe zi, la pacienții cu vindecare întârziată după extracție, până la vindecare;
• la pacienții fără boală oncologică activă, cu doză de cel puțin 50 Gy la nivelul maxilarelor, pentoxifilină (400 mg de două ori pe zi) și tocoferol (1.000 UI o dată pe zi), începând cu cel puțin o săptămână înainte și continuând aproximativ patru săptămâni după procedura invazivă, în absența riscului hemoragic sau a altor contraindicații.

Medicația se decide împreună cu medicul curant și cu oncologul, în funcție de istoricul pacientului.

4. Oxigenul hiperbar nu se recomandă de rutină. Ghidul nu recomandă terapia hiperbară profilactică de rutină înaintea extracțiilor. Ea poate fi oferită înaintea procedurilor invazive în zone în care un volum mare din maxilar a primit peste 50 Gy.

5. Fibrina bogată în trombocite și fotobiomodularea: din cauza dovezilor limitate și de calitate scăzută, ghidul nu poate face o recomandare, nici pentru, nici împotriva lor.

Ghidul nu descrie o tehnică de extracție anume. Principiile generale ale unei extracții cu traumatism minim și ale hemostazei locale sunt în articolele de mai jos.

Recomandările pe scurt

Cum recunoști osteoradionecroza și când trimiți pacientul

Ghidul recomandă ca evaluarea inițială să includă examinarea intraorală și, după caz, imagistică: radiografie panoramică, CBCT sau RMN. Constatările pozitive se confirmă suplimentar, iar urmărirea se face prin examinare intraorală și imagistică. Osul expus sau palpabil la sondare într-o zonă iradiată corespunde definiției osteoradionecrozei din ghid; tratamentul ei ține de echipa de chirurgie oro-maxilo-facială și de oncolog.

Ghidul notează că defectele mici, sub 2,5 cm lungime, se pot vindeca spontan cu măsuri locale, iar cazurile mai extinse se tratează chirurgical, în centre specializate.

Întrebări frecvente

De la ce doză de iradiere este pacientul la risc de osteoradionecroză?

Ghidul ISOO-MASCC-ASCO 2024 consideră la risc pacientul la care maxilarul a primit 50 Gy sau mai mult. Igiena orală precară, chirurgia dento-alveolară și fumatul cresc riscul, iar riscul durează toată viața.

Cu cât timp înainte de radioterapie se fac extracțiile?

Cu cel puțin 2 săptămâni înainte de începerea radioterapiei, dacă asta nu întârzie tratamentul oncologic. La tumorile cu evoluție rapidă, extracțiile se amână ca să nu întârzie iradierea.

Pot face o extracție la un pacient iradiat?

Da, dacă nu există o alternativă. Ghidul recomandă întâi verificarea dozei primite de maxilar în planul de radioterapie și, în zonele cu risc mare, alternative precum tratamentul endodontic, coroana sau obturația. Dacă extracția este inevitabilă, ghidul descrie măsuri cu recomandare slabă: antibiotic, clătiri antiseptice la vindecare întârziată, pentoxifilină și tocoferol.

Este nevoie de oxigen hiperbar înaintea extracției?

Nu de rutină. Ghidul nu recomandă oxigenul hiperbar profilactic de rutină înaintea extracțiilor; poate fi oferit înaintea procedurilor invazive în zonele în care un volum mare din maxilar a primit peste 50 Gy.

Pot pune implanturi la un pacient iradiat?

Ghidul recomandă evitarea implanturilor în zonele cu risc mare de osteoradionecroză, dacă există o altă soluție. Decizia se ia după analiza planului de radioterapie, împreună cu echipa oncologică.

Concluzie

La pacientul iradiat, cea mai bună extracție este, de multe ori, cea care nu mai este necesară: un dinte salvat prin tratament endodontic sau protetic evită riscul de osteoradionecroză. Când extracția nu se poate evita, contează doza primită de os, comunicarea cu oncologul și urmărirea vindecării. Un plan clar, discutat cu pacientul de la început, îți dă siguranță în decizie și îi dă pacientului încredere că riscul a fost luat în serios.

Pentru extracțiile cu traumatism minim și pentru hemostaza locală, instrumentele și materialele le găsești în categoriile chirurgie orală și bureți și conuri hemostatice.

Surse

• Peterson DE, Koyfman SA, Yarom N și colab. Prevention and Management of Osteoradionecrosis in Patients With Head and Neck Cancer Treated With Radiation Therapy: ISOO-MASCC-ASCO Guideline. J Clin Oncol. 2024;42(16):1975-1996.
• The ASCO Post. New collaborative guideline highlights the importance of multidisciplinary care for patients with osteoradionecrosis. 10 septembrie 2024.
• Guideline Central. ASCO/MASCC Prevention and Management of Osteoradionecrosis in Patients with Head and Neck Cancer Treated with Radiation Therapy: rezumatul recomandărilor.

Redacție: Invictus Medical. Articolul rezumă recomandările ghidului ISOO-MASCC-ASCO 2024, cu forța recomandării indicată în ghid. Nu ține locul ghidului complet, al colaborării cu echipa oncologică și nici al deciziei clinice a medicului. Publicat: 16 octombrie 2026.