Istoria tratamentului parodontal a început cu instrumentele manuale, iar acestea rămân și astăzi populare printre medici datorită eficienței lor.

Specialiștii apreciază în special nivelul ridicat de sensibilitate tactilă și feedbackul din timpul tratamentului: tartrul se simte ușor, iar textura suprafeței radiculare poate fi evaluată cel mai bine în acest mod. Procedura este însă mai solicitantă pentru practician decât cea mecanică, de exemplu cu instrumente cu ultrasunete, și necesită o întreținere consumatoare de timp pentru a menține instrumentele ascuțite și gata de utilizare.

Cum sunt concepute chiuretele

Chiuretele sunt concepute pentru a pătrunde în pungile gingivale, pentru a elibera suprafețele radiculare de depuneri și pentru a le netezi. Pentru a acoperi anatomii dentare foarte diferite, sunt necesare forme diferite: capete angulate distincte pentru dinții frontali față de zona laterală, forme separate pentru stânga și dreapta, pentru suprafețele externe și pentru cele interdentare.

O parte ascuțită sau două?

O altă caracteristică esențială de proiectare este dacă ambele părți ale capătului de lucru sunt ascuțite, cum se întâmplă la chiuretele Langer, sau dacă doar o parte este ascuțită, cum este cazul foarte popularelor chiurete Gracey. Nu există un consens clar privind varianta superioară – preferințele practicianului joacă un rol important.

Avantajele instrumentelor manuale în tratamentul parodontal

• Control tactil foarte bun asupra manoperei.
• Adaptare bună la forma rădăcinii, datorită numărului mare de forme disponibile.
• Nu se formează aerosoli (potențial contaminați bacterian) prin răcirea cu apă a instrumentelor mecanice.
• Lipsa dezvoltării de căldură la nivelul dintelui.
• Netezire foarte bună a suprafeței radiculare.
• Îndepărtare controlabilă a substanței radiculare.

Instrumentarea în jurul implantului: de ce suprafața implantară nu se tratează ca o rădăcină

Chiuretele parodontale convenționale sunt concepute pentru instrumentarea suprafeței radiculare. Suprafața implantară are însă altă geometrie și alte caracteristici de suprafață, iar contactul cu instrumentele trebuie evaluat diferit.

Ce spune ghidul. Ghidul S3 al Federației Europene de Parodontologie recomandă, în tratamentul peri-implantitei, instrumentare supra- și sub-marginală cu chiurete și/sau dispozitive sonice ori ultrasonice. Nu stabilește o ierarhie între tipurile de instrument și nu impune un material anume pentru vârful instrumentului. Este un punct de plecare, nu un criteriu de alegere.

Trei întrebări care par una singură. Literatura despre instrumentare și suprafețe de titan răspunde de fapt la trei lucruri diferite, iar răspunsurile nu coincid.

Ce păstrează suprafața intactă? Într-o revizuire sistematică din 2012, instrumentele nemetalice au produs alterări minime sau deloc pe suprafețele de titan, atât netede cât și rugoase, în timp ce instrumentele metalice au produs leziuni importante pe suprafețele netede.

Ce curăță efectiv suprafața? Aproape invers. O revizuire din 2014 a găsit chiuretele nemetalice și cupele de cauciuc ineficiente pe suprafețe contaminate, cu rezultate pozitive pentru scalerele ultrasonice cu vârf nemetalic pe suprafețe polizate și SLA, pentru chiuretele metalice și periile rotative de titan pe suprafețe SLA, și pentru air abrasive pe suprafețe prelucrate, SLA și TPS.

Ce știm despre biocompatibilitate? O a treia revizuire, din 2015, arată că în prezența contaminării nici chiuretele de plastic, nici cele metalice, nici periile rotative de titan nu par să refacă biocompatibilitatea suprafețelor rugoase de titan.

Ce fel de dovadă este aceasta. Cele trei revizuiri se bazează în principal pe studii in vitro, pe discuri și cilindri de titan, cu metode de contaminare diferite și cu o heterogenitate suficient de mare încât autorii să nu poată face analiză statistică. Sunt utile pentru înțelegerea mecanismului și nu constituie, singure, recomandări clinice. Iar acolo unde datele experimentale par să favorizeze air polishing-ul, ghidul clinic are prioritate: pentru pasul nechirurgical în peri-implantită, formularea EFP este că se sugerează să nu se utilizeze air polishing.

Ce a măsurat singurul studiu clinic randomizat relevant. Un studiu randomizat publicat în 2023 a comparat, la 34 de pacienți cu peri-implantită, tratamentul nechirurgical cu chiurete de titan față de instrumente specifice pentru implant, respectiv microperii rotative din polimer. Grupul cu instrumente specifice a avut o reducere semnificativă a adâncimii de sondare, în timp ce reducerea din grupul cu chiurete nu a atins semnificația statistică. Pentru eliberarea de titan în placa submucozală, diferența a fost doar o tendință, cu p = 0,069. Un singur studiu randomizat de această dimensiune nu stabilește o regulă universală de practică.

Ce rămâne pentru cabinet. În jurul implantului nu există o ierarhie universală de performanță a instrumentelor, pentru că obiectivele sunt diferite și se exclud parțial: păstrarea suprafeței, curățarea ei și refacerea biocompatibilității nu se obțin cu același instrument. Alegerea se face după accesul real la leziune, după materialul vârfului și după obiectivul pasului clinic. Chiuretele parodontale convenționale, inclusiv linia Gracey, rămân instrumente destinate suprafeței radiculare.

Rămâne și o limită care nu ține de instrument: o parte dintre cazuri nu ating obiectivul terapeutic prin tratament nechirurgical, indiferent de ce se folosește. Ce urmează în acele situații ține de managementul peri-implantitei ca secvență clinică, nu de alegerea unei chiurete.

Chiuretele Gracey DURABILITY de la KOHLER Medizintechnik

Instrumentarea subgingivală este eficientă în tratamentul parodontitei, iar literatura actuală nu arată o diferență clinică consistentă între instrumentarea manuală și cea mecanică. Instrumentarul manual rămâne însă solicitant în utilizare și în întreținere, iar aici intervin diferențele de construcție.

KOHLER Medizintechnik răspunde acestor limitări prin linia de chiurete Gracey DURABILITY și Mini Gracey DURABILITY, care aduc:

• Durată de utilizare mai mare până la necesitatea ascuțirii, datorită noii compoziții a oțelului și unui procedeu special de durificare.
• Mânere ergonomice, ușor de curățat și întreținut.

Chiuretele Gracey DURABILITY sunt disponibile pe www.invictusmedical.ro.

Surse

1. Herrera D, Kebschull M, Jepsen S, Sculean A, Berglundh T, Papapanou PN, Chapple I, Tonetti MS. Prevention and treatment of peri-implant diseases — The EFP S3 level clinical practice guideline. Journal of Clinical Periodontology, 2023. DOI: 10.1111/jcpe.13823
2. Louropoulou A, Slot DE, Van der Weijden FA. Titanium surface alterations following the use of different mechanical instruments: a systematic review. Clinical Oral Implants Research, 2012;23(6):643–658. PMID: 21564303
3. Louropoulou A, Slot DE, Van der Weijden F. The effects of mechanical instruments on contaminated titanium dental implant surfaces: a systematic review. Clinical Oral Implants Research, 2014;25(10):1149–1160. PMID: 23834327
4. Louropoulou A, Slot DE, Van der Weijden F. Influence of mechanical instruments on the biocompatibility of titanium dental implant surfaces: a systematic review. Clinical Oral Implants Research, 2015;26(7):841–850. PMID: 24641774
5. Daubert D, Lee E, Botto A, Eftekhar M, Palaiologou A, Kotsakis GA. Assessment of titanium release following non-surgical peri-implantitis treatment: A randomized clinical trial. Journal of Periodontology, 2023;94(9):1122–1132. PMID: 37070363
6. Suvan J, Leira Y, Moreno Sancho FM, Graziani F, Derks J, Tomasi C. Subgingival instrumentation for treatment of periodontitis. A systematic review. Journal of Clinical Periodontology, 2020;47(S22):155–175. PMID: 31889320