Pe scurt

Peri-implantita este o afecțiune inflamatorie asociată biofilmului, care afectează țesuturile din jurul unui implant osteointegrat și se însoțește de pierdere osoasă progresivă. Se deosebește de peri-mucozită prin prezența pierderii osoase peste remodelarea crestală inițială.

Ghidul S3 al Federației Europene de Parodontologie recomandă ca terapia să înceapă cu un pas nechirurgical: igienă, controlul factorilor de risc, controlul factorilor retentivi de biofilm și instrumentare supra- și sub-marginală. Obiectivul acestui pas este adâncimi reziduale de sondare ≤5 mm, fără sângerare la sondare la mai mult de un situs.

Când obiectivele nu sunt atinse, terapia chirurgicală este recomandată — lambou de acces sau chirurgie rezectivă. Procedurile reconstructive pot fi luate în considerare, preferabil la defecte intraosoase de cel puțin 3 mm adâncime.

În privința terapiilor adjuvante, poziția ghidului nu este uniformă: pentru unele intervenții se sugerează să nu fie utilizate, pentru altele dovezile sunt considerate insuficiente pentru orice recomandare. Nivelul recomandării diferă de la o intervenție la alta și de la etapa nechirurgicală la cea chirurgicală.

Reevaluarea clinică se face la 6 luni, cea radiologică la 12 luni. După tratament, îngrijirea de susținere se face la 3–4 luni în primul an.

1. Peri-mucozită sau peri-implantită: cum se face diferența

Diferența nu este de severitate a inflamației, ci de prezența sau absența pierderii osoase dincolo de remodelarea crestală care urmează firesc încărcării implantului.

	Peri-mucozită	Peri-implantită
Sângerare și/sau supurație la sondare blândă	prezentă	prezentă
Adâncime de sondare	poate fi crescută	crescută față de examinările anterioare
Pierdere osoasă peste remodelarea inițială	absentă	prezentă
Obiectiv terapeutic	rezoluția inflamației: cel mult un situs cu sângerare la sondare, fără supurație	controlul inflamației și oprirea progresiei: adâncimi reziduale ≤5 mm, fără sângerare la mai mult de un situs, fără supurație

Când nu există date de referință — situația frecventă pentru un pacient care ajunge din altă parte — definiția de caz din clasificarea 2017 folosește două praguri combinate: adâncime de sondare ≥6 mm și nivel osos ≥3 mm apical de porțiunea cea mai coronară a părții intraosoase a implantului, alături de sângerare sau supurație.

Aceste praguri sunt criterii de definiție de caz, nu praguri de decizie terapeutică. Decizia se ia pe tabloul complet, nu pe o singură cifră.

2. Evaluarea cazului

Înainte de orice intervenție, sunt utile patru lucruri.

Sondajul complet, la 6 situsuri per implant, cu presiune blândă. Ghidul recomandă ca sondajul de referință să fie efectuat în primele 3 luni de la livrarea protezei — acolo unde există, compararea devine posibilă.

Radiografia, pentru stabilirea nivelului osos actual și, dacă există, pentru comparație cu o imagine de referință.

Factorii de risc. Ghidul include explicit fumatul și controlul glicemic, alături de igiena individuală și de aderența la un program de îngrijire de susținere.

Proteza. Contururile care nu permit accesul pentru igienă proprie și profesională sunt un factor retentiv. Ghidul recomandă ajustarea protezelor care nu permit acest acces înaintea terapiei chirurgicale, iar la nevoie curățarea, modificarea sau îndepărtarea lor face parte din pasul nechirurgical.

3. Managementul nechirurgical

Ghidul EFP recomandă, cu grad A, ca terapia peri-implantitei să înceapă cu un pas nechirurgical. Acesta cuprinde:

• instrucțiuni de igienă orală și motivarea pacientului;
• controlul factorilor de risc;
• curățarea, modificarea sau îndepărtarea protezei și controlul factorilor retentivi de biofilm;
• instrumentare supra- și sub-marginală;
• terapie parodontală concomitentă, acolo unde este necesară.

Obiectivul terapeutic al acestei etape: adâncimi reziduale de sondare ≤5 mm, fără sângerare la sondare la mai mult de un situs. Monitorizarea inflamației reziduale, a supurației și a adâncimilor de sondare este recomandată.

Pentru peri-mucozită, obiectivul este mai strict: cel mult un situs cu sângerare la sondare și fără supurație, cu reevaluare la 2–3 luni. Dacă la reevaluare există două sau mai multe situsuri cu sângerare, un situs cu sângerare abundentă sau supurație, intervenția se repetă.

4. Debridarea mecanică

Ghidul recomandă instrumentarea supra- și sub-marginală cu chiurete și/sau dispozitive sonice ori ultrasonice. Nu stabilește superioritatea unui tip de instrument față de altul și nu impune un material anume pentru vârful instrumentului.

În practică, accesul este constrângerea reală: geometria coletului implantar, conturul protetic și adâncimea pungii limitează ceea ce se poate curăța dinspre marginal. Această limitare explică de ce o parte dintre cazuri nu ating obiectivul terapeutic prin tratament nechirurgical singur.

Pentru instrumentarul manual destinat suprafețelor implantare, alegerea se face după acces și după materialul vârfului, nu după o ierarhie de performanță — ghidul nu oferă una.

Vezi în catalog: chiurete și scalere parodontale.

5. Decontaminarea suprafeței implantare

Aici se concentrează cea mai mare parte a incertitudinii din tot subiectul, iar ghidul o recunoaște deschis.

Pentru decontaminarea suprafeței implantare în cadrul chirurgiei, ghidul EFP formulează astfel:

• periile de titan pot fi luate în considerare, ca alternativă sau adjuvant la decontaminarea standard;
• air polishing-ul și laserul Er:YAG nu sunt sugerate;
• clorhexidina și terapia fotodinamică nu sunt sugerate.

„Poate fi luată în considerare" este cea mai slabă formă de recomandare pozitivă din ghid. Nu înseamnă metodă de elecție și nu înseamnă standard.

Nivelul de dovadă pentru periile de titan merită spus explicit: o revizuire sistematică din 2021 a găsit doar patru studii eligibile, cu loturi de 24–63 de pacienți și urmărire de 6–12 luni. În toate, peria a fost folosită împreună cu alte metode de decontaminare, ceea ce face imposibilă separarea contribuției proprii. Autorii concluzionează că sunt necesare studii pe termen mai lung.

Vezi în catalog: instrumentar pentru management peri-implantar.

Despre implantoplastie — modelarea și lustruirea suprafeței implantare expuse — ghidul spune că dovezile sunt insuficiente pentru orice recomandare. Nu este nici susținută, nici respinsă. Acesta este nivelul actual al dovezii, nu un argument într-o direcție sau alta.

6. Terapii adjuvante: ce susțin și ce nu susțin dovezile

Poziția ghidului diferă de la o intervenție la alta, iar diferența nu este de nuanță. „Nu este sugerat", „dovezile sunt insuficiente pentru orice recomandare" și „nu este recomandat" exprimă lucruri diferite și nu se pot înlocui între ele.

Pasul nechirurgical

Adjuvant	Poziția ghidului
Terapie fotodinamică antimicrobiană (adjuvant sau monoterapie)	nu este sugerată
Lasere (adjuvant sau monoterapie)	nu sunt sugerate
Air polishing	se sugerează să nu fie folosit
Gel antiseptic desicant	nu este sugerat
Antimicrobiene administrate local	nu sunt sugerate
Probiotice, adjuvant la instrumentarea sub-marginală	nu sunt sugerate
Antimicrobiene sistemice	nu este recomandată utilizarea de rutină

Pasul chirurgical

Adjuvant	Poziția ghidului
Antimicrobiene sistemice, adjuvant la terapia chirurgicală	nu sunt recomandate
Antibiotice locale, adjuvant la terapia chirurgicală	dovezile sunt insuficiente pentru orice recomandare

Distincția contează în practică: o intervenție pentru care dovezile sunt insuficiente nu a fost evaluată negativ, ci nu a fost evaluată suficient. O intervenție care „nu este sugerată" a fost evaluată, iar rezultatul nu a susținut utilizarea ei.

Literatura secundară confirmă prudența. O revizuire sistematică cu meta-analiză din 2023 asupra metronidazolului adjuvant a inclus cinci studii randomizate și 289 de pacienți; semnificația statistică a apărut doar în analiza cumulată și într-un subgrup radiografic la 3 luni, pe protocoale eterogene, cu amestec de administrare sistemică și locală și cu bias de publicație moderat. Autorii recomandă decizie individualizată, nu utilizare de rutină.

Concluzia practică: niciun adjuvant nu are astăzi statut de componentă recomandată a protocolului. Controlul biofilmului și instrumentarea rămân intervențiile cu susținere de grad A.

7. Când se ia în considerare tratamentul chirurgical

Ghidul este explicit pe trei condiții prealabile.

Nu se operează un pacient care nu atinge un nivel adecvat de igienă proprie. Este o recomandare de grad A, nu o preferință.

Protezele care nu permit accesul pentru igienă se ajustează înainte. Îndepărtarea protezei implanto-purtate în cadrul intervenției este sugerată acolo unde este fezabilă.

Competența contează. Ghidul recomandă ca tratamentul chirurgical al peri-implantitei să fie efectuat de medici cu pregătire specifică sau de specialiști.

Când obiectivele pasului nechirurgical nu au fost atinse, terapia chirurgicală este recomandată. Opțiunile recomandate sunt lamboul de acces sau chirurgia rezectivă. Ghidul nu arbitrează între ele; alegerea ține de configurația defectului, de poziția implantului și de considerentele estetice.

Vezi în catalog: instrumentar pentru chirurgie parodontală.

8. Când poate fi luată în considerare abordarea regenerativă

În managementul chirurgical al defectelor osoase, lamboul de acces cu sau fără proceduri reconstructive — grefe osoase, cu sau fără membrane barieră — poate fi luat în considerare.

Ghidul adaugă o singură precizare dimensională: procedurile reconstructive sunt sugerate preferabil la defecte intraosoase de cel puțin 3 mm adâncime.

Ce nu stabilește ghidul, și merită spus la fel de clar:

• nu stabilește o ierarhie între biomateriale;
• nu indică un material de grefă preferat;
• nu indică un tip de membrană preferat;
• nu se știe dacă un protocol de vindecare submersată sau transmucozală influențează rezultatele procedurilor reconstructive.

Abordarea reconstructivă rămâne, așadar, o opțiune deschisă în contextul clinic corespunzător, iar alegerea materialului ține de evaluarea cazului, nu de o recomandare de ghid.

Vezi în catalog: membrane și bariere. Vezi în catalog: materiale de adiție osoasă.

9. Reevaluarea și vindecarea

Parametrii clinici se înregistrează la 6 luni de la tratament, iar radiografiile se obțin la 12 luni.

Obiectivul terapeutic după tratamentul chirurgical: cel mult un situs cu sângerare la sondare, fără supurație la sondare, adâncimi de sondare ≤5 mm.

Ghidul sugerează ca evaluarea pe termen lung să includă și supraviețuirea fără complicații a implantului și a protezei, precum și satisfacția pacientului — nu doar parametrii parodontali.

10. Mentenanța peri-implantară

Un program structurat de îngrijire peri-implantară de susținere este parte din terapie, nu o etapă opțională după ea.

După tratament, ghidul indică un interval de 3–4 luni în primele 12 luni, urmat de individualizare în funcție de risc și de răspunsul clinic. Pentru pacientul stabil pe termen lung, ghidul nu stabilește o frecvență numerică.

La fiecare ședință: evaluarea inflamației și a adâncimilor de sondare, control al biofilmului, reevaluarea factorilor de risc și a accesului pentru igienă.

Algoritm clinic

Punct de plecare: sângerare și/sau supurație la sondare blândă.

1. Există pierdere osoasă peste remodelarea crestală inițială?

   • Nu → peri-mucozită. Se trece la pasul 2.
   • Da → peri-implantită. Se trece la pasul 3.

2. Peri-mucozită. Control al biofilmului și igienă. Reevaluare la 2–3 luni.

   • Cel mult un situs cu sângerare, fără supurație → mentenanță.
   • Obiectiv neatins → se repetă intervenția.

3. Peri-implantită — pasul nechirurgical. Igienă și motivare, controlul factorilor de risc, curățarea sau modificarea protezei, instrumentare supra- și sub-marginală, terapie parodontală concomitentă unde e cazul.

4. Reevaluare: adâncimi ≤5 mm și sângerare la cel mult un situs?

   • Da → mentenanță, la 3–4 luni în primul an.
   • Nu → se trece la pasul 5.

5. Pacientul atinge un nivel adecvat de igienă proprie?

   • Nu → nu se operează; se reia pasul nechirurgical.
   • Da → chirurgie: lambou de acces sau chirurgie rezectivă. Protezele care nu permit accesul pentru igienă se ajustează în prealabil.

6. Defect intraosos de cel puțin 3 mm?

   • Da → abordarea reconstructivă poate fi luată în considerare.
   • Nu → lambou de acces sau chirurgie rezectivă.

7. Control postoperator: parametri clinici la 6 luni, radiografie la 12 luni. Apoi mentenanță.

Întrebări frecvente

Cum deosebesc peri-mucozita de peri-implantită fără radiografie de referință? Nu se poate cu certitudine. Definiția de caz din 2017 folosește, în absența datelor de referință, adâncimea de sondare ≥6 mm împreună cu un nivel osos ≥3 mm apical de porțiunea cea mai coronară a părții intraosoase, alături de sângerare sau supurație. Rămâne o definiție de caz, nu un algoritm de decizie.

Trebuie să încep cu tratament nechirurgical, chiar dacă defectul pare avansat? Ghidul recomandă, cu grad A, ca terapia să înceapă cu un pas nechirurgical.

Antibioticele ajută? Pentru pasul nechirurgical, utilizarea de rutină a antimicrobienelor sistemice nu este recomandată, iar administrarea locală de antimicrobiene nu este sugerată. Pentru terapia chirurgicală, antimicrobienele sistemice adjuvante nu sunt recomandate, iar pentru antibioticele locale dovezile sunt insuficiente pentru orice recomandare.

Ce fac cu suprafața implantară expusă? Periile de titan pot fi luate în considerare ca alternativă sau adjuvant la decontaminarea standard. Air polishing-ul, laserul Er:YAG, clorhexidina și terapia fotodinamică nu sunt sugerate pentru decontaminarea suprafeței.

Merită implantoplastia? Ghidul consideră că dovezile sunt insuficiente pentru orice recomandare, în orice direcție.

Ce material de grefă sau ce membrană aleg în abordarea reconstructivă? Ghidul nu stabilește o ierarhie între biomateriale și nu indică un material sau o membrană preferate. Alegerea ține de evaluarea cazului.

La ce interval îl rechem pe pacient? La 3–4 luni în primele 12 luni după tratament, apoi individualizat. Pentru pacientul stabil pe termen lung ghidul nu stabilește o frecvență numerică.

Când se ia în calcul explantarea? Ghidul formulează recomandarea de terapie în raport cu păstrarea unui implant și a unei proteze acceptabile individual. Nu oferă praguri sau criterii numerice pentru îndepărtare; decizia ține de evaluarea clinică a cazului.

Bibliografie

1. Herrera D, Kebschull M, Jepsen S, Sculean A, Berglundh T, Papapanou PN, Chapple I, Tonetti MS. Prevention and treatment of peri-implant diseases — The EFP S3 level clinical practice guideline. Journal of Clinical Periodontology, 2023. DOI: 10.1111/jcpe.13823
2. European Federation of Periodontology. Clinical guidelines — Prevention and treatment of peri-implant diseases (infografice oficiale: prevenție, peri-implant mucositis, peri-implantitis). EFP, 2023. Ghidurile clinice oficiale EFP
3. Berglundh T, Armitage G, Araujo MG, et al. Peri-implant diseases and conditions: Consensus report of workgroup 4 of the 2017 World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-Implant Diseases and Conditions. Journal of Clinical Periodontology, 2018;45(Suppl 20):S286–S291. PMID: 29926491
4. Wang HL, Avila-Ortiz G, Monje A, et al. AO/AAP consensus on prevention and management of peri-implant diseases and conditions: Summary report. Journal of Periodontology, 2025;96(6):519–541. DOI: 10.1002/JPER.25-0270
5. López-Valverde N, Aragoneses J, López-Valverde A, et al. Efficacy of adjuvant metronidazole therapy on peri-implantitis: a systematic review and meta-analysis of randomized clinical studies. Frontiers in Cellular and Infection Microbiology, 2023;13:1149055. DOI: 10.3389/fcimb.2023.1149055
6. González Fernández FJ, et al. Adjuvant Effect of Titanium Brushes in Peri-Implant Surgical Treatment: A Systematic Review. Dentistry Journal, 2021;9(8):84. DOI: 10.3390/dj9080084

Disclaimer

Acest material se adresează exclusiv profesioniștilor din medicina dentară și are scop informativ. Prezintă poziția ghidurilor și a literaturii citate la data publicării; nu constituie protocol terapeutic și nu înlocuiește evaluarea clinică individuală. Indicațiile, contraindicațiile și modul de utilizare ale oricărui produs se stabilesc conform documentației oficiale a producătorului.

Redacție: Invictus Medical