Răspuns pe scurt: La pacienții cu ciroză hepatică, trombocitopenie sau alte cauze de risc hemoragic sistemic, hemostaza este alterată prin mecanisme multiple simultan: deficit de factori de coagulare, număr scăzut de trombocite și hiperfibrinoliză. INR-ul singur nu prezice fiabil riscul de sângerare în ciroză. Abordarea practică se bazează pe evaluarea hematologică prealabilă, limitarea extinderii intervenției și un protocol hemostatic local aplicat sistematic, nu la nevoie.

Spre deosebire de pacientul anticoagulat, la care problema este una singură și cunoscută, pacientul cu risc hemoragic sistemic are mai multe verigi ale hemostazei afectate în același timp. Acest articol tratează cele mai frecvente astfel de situații în practica stomatologică.

De ce sângerează pacientul cu ciroză hepatică?

Ficatul sintetizează majoritatea factorilor de coagulare. În ciroză, această capacitate scade, dar tabloul este mai complicat de atât, iar simplificarea „pacient cirotic egal pacient care sângerează” este inexactă.

• Deficit de factori procoagulanți – II, V, VII, IX, X, cu prelungirea timpului de protrombină.
• Trombocitopenie – prin hipersplenism secundar hipertensiunii portale și prin scăderea producției de trombopoietină.
• Disfuncție trombocitară calitativă, independentă de număr.
• Hiperfibrinoliză – cheagul se formează, dar se lizează prematur. Aceasta explică sângerările tardive, la 24–72 de ore, tipice acestor pacienți.
• Scăderea simultană a factorilor anticoagulanți naturali (proteina C, antitrombina), ceea ce produce o hemostază „reechilibrată”, dar fragilă.

Consecința practică cea mai importantă: INR-ul nu este un predictor fiabil al riscului hemoragic în ciroză, pentru că măsoară doar o parte a sistemului. Un INR de 1,6 la un pacient cirotic nu are aceeași semnificație ca un INR de 1,6 la un pacient pe acenocumarol.

A doua consecință: hiperfibrinoliza înseamnă că cheagul obținut în cabinet se poate desface a doua zi. Un pacient cirotic externat cu hemostază aparent perfectă are nevoie de instrucțiuni și de un plan de urmărire, nu doar de o compresă.

Ce trebuie cerut înainte de intervenție?

Analizele nu se cer „de formă”. Ele decid dacă intervenția se face în cabinet, dacă se face după o pregătire hematologică, sau dacă pacientul trebuie tratat în mediu spitalicesc.

Ce prag de trombocite permite o extracție în cabinet?

Nu există un prag universal validat, dar în practica curentă se folosesc următoarele repere orientative, care trebuie întotdeauna coroborate cu evaluarea hematologului:

Trombocitopenia poate avea și alte cauze decât ciroza: chimioterapie, purpură trombocitopenică imună, sindroame mielodisplazice, infecții virale. Cauza contează, pentru că determină dacă valoarea este stabilă sau în scădere.

Care sunt celelalte situații de risc hemoragic sistemic?

• Boala von Willebrand – cea mai frecventă coagulopatie ereditară. Necesită protocol stabilit împreună cu centrul de hemofilie, care poate include desmopresină sau concentrat de factor.
• Hemofilia A și B – intervențiile sângerânde se planifică exclusiv în colaborare cu centrul curant, cu substituție de factor.
• Boala cronică de rinichi în stadiu avansat – disfuncție trombocitară uremică; se preferă programarea în ziua de după dializă, nu imediat după, din cauza heparinizării.
• Neoplazii hematologice și chimioterapie – trombocitopenie și neutropenie asociate; momentul intervenției se stabilește cu oncologul, între cicluri.
• Consum cronic de alcool, chiar fără ciroză diagnosticată – poate produce trombocitopenie și deficit de factori.

Protocolul hemostatic local la pacientul cu risc sistemic

La acești pacienți, măsurile locale nu sunt un plan de rezervă. Sunt planul principal și se aplică sistematic, de la prima intervenție, nu după ce apare o problemă.

1. Programare dimineața, la începutul săptămânii, cu posibilitate reală de reevaluare în aceeași zi.
2. Limitarea zonei tratate. Un singur dinte sau un singur cadran la prima ședință, pentru a observa comportamentul hemostatic real.
3. Tehnică atraumatică, cu decolare minimă și chiuretaj limitat.
4. Hemostatic topic absorbabil aplicat intraalveolar, adaptat geometriei plăgii.
5. Sutură, chiar și acolo unde în mod normal nu ar fi necesară, pentru a menține materialul în poziție.
6. Compresie 10 minute, neîntreruptă, cu verificare finală pe câmp uscat.
7. Acid tranexamic topic sub formă de clătiri în zilele următoare, dacă protocolul este agreat cu medicul curant – particular util în hiperfibrinoliza din ciroză.
8. Instrucțiuni scrise și contact telefonic, cu revenire programată.

Pentru alveole înguste sau cavități neregulate, exofin® hemoWeave® Pudră se adaptează la geometria plăgii și absoarbe aproximativ de 45 de ori greutatea proprie în sânge. Pentru suprafețe osoase expuse, exofin® hemoWeave® Original oferă hemostază în aproximativ 2–5 minute. Când materialul trebuie fixat prin sutură sub un lambou, se alege exofin® hemoWeave® Tricotat. Variantele din celuloză regenerată oxidată se resorb în aproximativ 28 de zile, iar varianta Pudră în aproximativ 4 săptămâni.

Medicația postoperatorie: ce se evită

• Antiinflamatoarele nesteroidiene se evită la pacientul cirotic și la cel cu boală renală: efect antiagregant, risc de sângerare digestivă, risc de decompensare renală.
• Paracetamolul rămâne analgezicul de elecție, dar cu doză zilnică redusă în insuficiența hepatică; doza se stabilește împreună cu medicul curant.
• Atenție la metabolizarea hepatică a anestezicelor și a antibioticelor; dozele pot necesita ajustare.
• Nu se prescriu antibiotice de rutină doar pentru că pacientul are ciroză; indicația se stabilește pe criterii clinice.

Semne de alarmă

• Sângerare care reapare la 24–72 de ore de la intervenție – sugestivă pentru hiperfibrinoliză și necesită reevaluare, nu doar compresie la domiciliu.
• Hematom în planșeul bucal, submandibular sau cervical, cu disfagie, disfonie sau dispnee – urgență cu risc de obstrucție a căilor aeriene.
• Echimoze spontane, peteșii sau gingivoragii spontane apărute între ședințe – semnalează agravarea trombocitopeniei.
• Paloare, tahicardie, hipotensiune, amețeală – semne de anemie acută.
• Confuzie sau somnolență la un pacient cirotic – posibilă encefalopatie hepatică; necesită evaluare medicală urgentă.

Întrebări frecvente

Se poate face extracție la un pacient cu ciroză în cabinet?

Da, în multe cazuri, dacă numărul de trombocite este acceptabil, boala este compensată și se aplică un protocol hemostatic local complet. Deciziile se iau împreună cu medicul curant, iar cazurile decompensate se tratează în mediu spitalicesc.

De ce nu este suficient INR-ul pentru a evalua riscul?

Pentru că în ciroză scad simultan și factorii procoagulanți, și cei anticoagulanți naturali. INR-ul reflectă doar o parte a sistemului și supraestimează sau subestimează riscul real, în funcție de caz.

Ce prag de trombocite este considerat sigur?

În practica uzuală, peste 50 × 10⁹/L se pot efectua extracții simple cu protocol hemostatic local complet. Sub această valoare este necesar consultul hematologic, iar sub 30 × 10⁹/L intervenția se efectuează în mediu spitalicesc.

De ce sângerează pacientul cirotic la două zile după extracție?

Cel mai frecvent din cauza hiperfibrinolizei: cheagul se formează normal, dar este lizat prematur. Este motivul pentru care acidul tranexamic topic este util la acești pacienți.

Se poate administra ibuprofen postoperator?

Se evită la pacientul cirotic și la cel cu boală renală cronică. Se preferă paracetamolul, cu doză adaptată funcției hepatice.

Pacientul dializat – când se programează intervenția?

De regulă în ziua următoare ședinței de dializă, nu imediat după, din cauza heparinizării din timpul dializei.

Hemostaticul absorbabil este suficient singur?

Nu. La acești pacienți el face parte dintr-un protocol care include obligatoriu sutura, compresia prelungită și urmărirea activă. Niciun element luat separat nu este suficient.

Surse

1. Dinkova A. și colab. Haemostatic materials in oral and maxillofacial surgery: a narrative review. Journal of Functional Biomaterials. 2025;16(5):190.
2. Scottish Dental Clinical Effectiveness Programme. Management of Dental Patients Taking Anticoagulants or Antiplatelet Drugs. Ediția a 2-a, martie 2022.
3. Informații tehnice de produs exofin® hemoWeave® | Chemence Medical.

Conținut informativ destinat profesioniștilor din domeniul medical. Pragurile menționate sunt orientative și nu înlocuiesc evaluarea hematologică individuală sau decizia medicului curant. Ultima actualizare: august 2026.